თავფურცელი

გულის ქრონიკული უკმარისობის მეტაბოლური თერაპიით
 მკურნალობის ეფექტურობა

 ვ. ჭუმბურიძე, თ. კიკალიშვილი, მ. აგლაძე, თ. სულაშვილი
თერაპიის ეროვნული ცენტრი

  გულის ქრონიკული უკმარისობა (გქუ), მოსახლეობის ავადობის, სიკვდი¬¬ლობის და ჰოსპიტალიზაციის ერთ-ერთი ძირითადი მიზეზია 60 წელზე მეტი ასაკის მოსახლეობაში [1.3.4]. ფართოდაა ცნობილი, რომ გქუ-ის გავრცელების მაჩვენებელი თანდათან იზრდება [2.5.7]. ეს უკავშირდება გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტების სიცოცხლის ხანგძლივობის გაზრდას და ასევე მნიშვნელოვან კორელაციას გქუ-სა და ასაკს შორის იმ პოპულაციაში, სადაც გაიზარდა სიცოცხლის ხანგძლივობა. გქუ-ის მკურნალობაში, ბოლო ხანს მიღ¬წეული წარმატებების მიუხედავად, საერთო პროგნოზი საკმაოდ სავალალოა და მსგავსია სიმსივნის რიგი ფორმების დროს არსებული პროგნოზისა [6.7].

პრობლემის აქტუალურობასთან დაკავშირებით მსიფლიოში გრძელდება ძიება კონსერვატიული თერაპიის ახალი ალტერნატიული მეთოდებისა. არსებული მიმართულების ერთ-ერთ შტოს წარმოადგენს მეტაბოლური საშუალებების შექმ¬ნა, ანუ პრეპარატების, რომლებიც უპირატესად მოქმედებენ გულის ენერგე¬ტი¬კუ¬ლი ცვლის ცალკეულ მექანიზმზე [1.4.5].

პრეპარატების აღნიშნულ ჯგუფს მიეკუთვნება მილდრონატი, რომელის მოქმე¬დების მექანიზმის საფუძველი ემყარება მის გავლენას კარნიტინის ბიოსინთეზზე, რომელსაც განსაკუთრებული როლი ენიჭება კარბონჰიდრატის და ცხიმოვანი მჟავების მეტაბოლიზმში@[2.6.7].

მიზანი: ჩვენი გამოკვლევის მიზანს წარმოადგენდა მილდრონატის თერაპი¬ული ეფექტის შეფასება გქუ-ით შეპყრობილი ავადმყოფების მკურნალობაში.

მასალა და მეთოდი: კვლევაში ჩართულ იქნა 167 გულის ქრონიკული სისტო¬ლუ¬რი უკმარისობით შეპყრობილი III_IV ფ.კ NYHA ავადმყოფი. გქუ-ის ეთიო¬ლოგიურ ფაქტორს წარმოადგენდა გულის იშემიური დაავადება (გიდ).

შერჩევის კრიტერიუმებს წარმოადგენდა:

1.  გულის უკმარისობა III_IV ფ.კ NYHA.

2. გულის უკმარისობის დიაგნოზი, გამოტანილ არა ნაკლებ 3 თვისა კვლევაში ჩართვამდე.

3.  განდევნის ფრაქცია < 35 %;  

ავადმყოფთა სტაბილური მდგომარეობა 2 კვირის განმავლობაში შერჩეულ ბაზისურ თერაპიაზე (დიურეტიკები, β_ბლოკერები აგფ_ინჰიბიტორები, საგულე გლიკოზიდები). აღნიშნული პრეპარატების დოზის ცვლილება ან ერთი სახეობის მეორეთი ჩანაცვლება დასაშვები იყო მხოლოდ პირველ ვიზიტამდე ორი კვირით ადრე, ბოლო ორი კვირის განმავლობაში დოზები უნდა ყოფილიყო უცვლელი. რაც შეეხება შარდმდენებს, მათი დოზის ცვლილება და ერთის მეორეთი ჩანაცვლება შესაძლებელი იყო ნებისმიერ პერიოდში. თუ პაციენტები იტარებდნენ b_ბლოკატორებით თერაპიას კვლევის დაწყებამდე 30 დღის განმავლობაში, ასეთი პაციენტები შესაძლებელი იყო ჩართულიყვნენ კვლევაში, მაგრამ თუ b_ბლოკატორებით თერაპია არ იყო დაწყებული, მისი უკუჩვენების არასებობის შემთხვევაში სასურველი იყო მისი დანიშვნა (კვლევის დაწყებამდე). თუ პაციენტი კვლევის მიმდინარეობისას დაიწყებდა b_ბლოკატორების მიღებას იგი ეთიშებოდა კვლევას. ასევე პაციენტები არ უნდა ყოფილიყვნენ ნამკურნალები მეტაბოლური მოქმედების პრეპარატებით, ორი თვის განმავლობაში კვლევაში ჩართვამდე. პაციენტები ორივე სქესის 42 დან 70 წლის ასაკით.

ავადმყოფების თანხმობა კვლევაში მონაწილეობაზე. აღნიშნული კრიტერიუმების დაკმაყოფილება შეძლო 143 პაციენტმა, რის შემდეგაც პაციენტები დაიყო ორ ჯგუფად. ავადმყოფთა პირველ ჯგუფს (n=74) დაენიშნა მილდრონატი 1000 მგ დოზა დღეღამეში (500 მგ 2-ჯერ დღეში) კურსული თერაპიის სახით (კურსის ხანგძლივობა 3 თვე 1 თვიანი შესვენებებით კურსებს შორის), ხოლო მეორე ჯგუფი (n=69), რომელიც წარმოადგენდა საკონტროლოს, იმყოფებოდა გქუ სტანდარტულ თერაპიაზე, ეს უკანასკნელი ორივე ჯგუფისთვის იყო ერთნაირი და მოიცავდა: დიურეტიკები, β_ბლოკერები აგფ_ინჰიბიტორები, საგულე გლიკოზიდები. კვლევა გრძელდებოდა თორმეტი თვის განმავლობაში. პრეპარატის ეფექტურობის შეფასების კრიტერიუმად მიჩნეულ იქნა: კლინიკური სტატუსის, გქუ–ის სუბიექტური, ობიექტური სიმპტომების, გქუ ფუნქციური კლასის NYHAYდინამიკის შეფასება, სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევის, პულსის სიხშირის განსაზღვრა, საბოლოო სისტოლური და დიასტოლური მოცულობა, განდევნის ფრაქცია, ცხოვრების ხარისხის შეფასება, ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობის განსაზღვრა (ველოერგომეტრიის და 6-წთ დატვირთვის ტესტის საშუალებით, ხანმოკლე ხოლტერ მონიტორირებასთან ერთად), ელექტროკარდიოგრაფია, არტერიული წნევის და ე.კ.გ 24 საათიანი მონიტორირება. პრეპარატის გვერდითი მოვლენების და ალერგიული რეაქციის კონტროლი. ყოველივე აღნიშნულის შეფასება ხდებოდა 3 თვეში ერთხელ განმეორებით ვიზიტებზე.

 დატვირთვისადმი ტოლერანტობის შეფასება ხდებოდა 6-წთ დატვირთვის ტესტით სწორ მანძილზე სიარულის საშუალებით, ხანმოკლე ხოლტერ მონიტორირებასთან ერთად. ტესტის დაწყებამდე ავადმყოფი იმყოფებოდა მოსვენებით მდგომარეობაში, ფიქსირდებოდა გულის შეკუმშვათა სიხშირე, სუნთქვის რაოდენობა წუთში, არტერიული წნევა. სიარული უნდა ყოფილიყო მაქსიმალურად სწრაფი. ექვსი წუთის შემდეგ იზომებოდა გავლილი მანძილი, ისაზღვრებოდა ჰემოდინამიკური მაჩვენებლები. ტესტის მიმდინარეობის დროს აღმოცენებული ტკივილის სინდრომის ან გამოხატული ქოშინის შემთხვევაში, ტესტი დაუყოვნებლივ წყდებოდა, ფიქსირდებოდა დრო. შესრულებული მუშაობა გამოითვლებოდა ფორმულით:

 W=mt(39,44+1.19s/t), სადაც W - შესრულებული მუშაობა; m - წონა; t- დრო; s - მანძილი.

 ცხოვრების ხარისხის განსაზღვრა მიმდინარეობდა მინესოტის სტანდარტული 21 პუნქტიანი კითხვარით. თითოეული კითხვა ფასდებოდა ხუთბალიანი სისტემით. ავადმყოფი თავისი მდგომარეობის შესაბამისად ირჩევდა ქულას. ხდებოდა საბოლოო მონაცემის დაჯამება. ცხოვრების ხარისხს ასევე ვაფასებდით ჯანმრთელობის ხარისხის შკალით, სადაც შეფასების პარამეტრები მერყეობდა 0-დან 1.0-მდე, 0 იყო სიკვდილი, 1.0 - იდეალური ჯანმრთელობა. ამ მონაცემების გათვალისწინებით პაციენტი თავად სვამდა წერტილს 0 და 1.0 შორის, მისივე მდგომარეობის შესაფასებლად.F

 ექოკარდიოგრაფიის საშუალებით ფასდებოდა საბოლოო სისტოლური და დიასტოლური მოცულობა, განდევნის ფრაქცია. არტერიული წნევა და გ.ც.ს. ისაზღვრებოდა ავადმყოფის მჯდომარე მდგომარეობაში ყოფნის 5 წუთის შემდეგ სამი გაზომვის შედეგად მიღებული მონაცემის საფუძველზე. მიმდინარეობდა ასევე არტერიული წნევის და ე.კ.გ. 24 საათიანი მონიტორირება. ავადმყოფებს უტარდებოდათ ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლება 12 განხრიანი აპარატის გამოყენებით.

პრეპარატის გვერდითი მოვლენების მონიტორინგი ხდებოდა ყველა განმეორებით ვიზიტზე და ამასთანავე სატელეფონო კავშირის საშუალებით.

 შედეგები და განხილვა: 74 პაციენტიდან, რომლებიც ღებულობდნენ მილდრონატს, დაკვირვების პერიოდში ცოცხალი დარჩა 63 (გარდაიცვალა გამოსაკვლევ პაციენტთა 14%), ერთი პაციენტი გარდაიცვალა მოულოდნელად კვლევის დაწყებიდან ათ დღეში; სიკვდილის სავარაუდო მიზეზს წარმოადგენდა თრომბოემბოლიური გართულება. 5 პაციენტის გარდაცვალების მიზეზი იყო პარკუჭოვანი ფიბრილაცია, აღნიშნულ პაციენტებს პარკუჭოვანი ტახიკარდიის ეპიზოდები აღენიშნებოდათ კვლევის დაწყებამდეც, მილდრონატის გავლენა აღნიშნულ ფაქტზე არ დასტურდება. გარდა ამისა, კვლევას გამოეთიშა 7 პაციენტი, რომელთა გარდაცვალების მიზეზი გახდა კარდიალური ასთმის ეპიზოდის კუპირების შეუძლებლობა ზოგადი მძიმე მდგომარეობის გამო (პაციენტები მიეკუთვნებოდნენ IV. ფ.კ NYHA). ამრიგად კვლევა დაამთავრა 63 ავადმყოფმა. საკონტროლო ჯგუფში, რომელიც წარმოდგენილი იყო 69 პაციენტით სიკვდილობის მაჩვენებელმა კვლევის განმავლობაში შეადგინა 17% (12 პაციენტი). 7 პაციენტის გარდაცვალების მიზეზი იყო კარდიალური ასთმის კუპირების შეუძლებლობა, 2 პაციენტი გარდაიცვალა პარკუჭოვანი ფიბრილაციით, 3 პაციენტის გარდაცვალების მიზეზი გახდა თრომბოემბოლიური გართულება.

 მილდრონატითა და გქუ სტანდარტული თერაპიის კომბინირებული მკურნალობის ფონზე აღინიშნა დათვირთვისადმი ტოლერანტობის, კლინიკური სტატუსის, ცხოვრების ხარისხის, ექო და ელექტროკარდიოგრაფიული ცვლილებების და სხვ. სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ცვლილებები მკურნალობამდე და მკურნალობის შემდეგ.

 ექვსწუთიანი დატვირთვის ტესტის შედეგებმა (რომელიც მიმდინარეობდა ხანმოკლე ხოლტერ მონიტორირების ფონზე) გამოავლინა დატვირთვისადმი ტოლერანტობის გაზრდის სტატისტიკურად სარწმუნო მაჩვენებელი მკურნალობის პროცესში. კერძოდ, მილდრონატის ჯგუფში მკურნალობის დაწყებამდე 6-წთ განმავლობაში გავლილი მანძილი პაციენტთა 30% იყო <200მ; 50% _ 250–350მ; ხოლო 20% - >350მ. გამოკვლევის ბოლოს შედეგებმა აჩვენა შემდეგი: 10% - <200მ; 60% - 250_350მ; ხოლო 30% - >350მ. საგრძნობლად შემცირდა დატვირთვის დროს აღმოცენებული ქოშინის ინტენსივობა, ტკივილი მკერდის ძვლის უკან, ძლიერი სისუსტე, თავბრუსხვევა (რაც წარმოადგენდა ტესტის შეწყვეტის ხშირ მიზეზს). საკონტროლო ჯგუფში ყოველივე აღნიშნული გამოიხატა ნაკლები ინტენსივობით, კერძოდ, მკურნალობამდე 6-წთ განმავლობაში გავლილი მანძილი 28% იყო <200მ; 49% - 250_350; ხოლო 23% - >350მ. მკურნალობის შემდეგ: 15% - <200; 57% - 250_350მ; ხოლო 28% - >350მ. აღინიშნა ტენდენცია ტესტის შეწყვეტის ხშირი მიზეზების შემცირებისკენ.

 ასევე გაიზარდა 6_წთ დატვირთვის ტესტის დროს შესრულებული მუშაობა, როგორც საკონტროლო, ისე ძირითად ჯგუფში, თუმცა ამ უკანასკნელში დაფიქსირდა უკეთესი მაჩვენებელი. შედეგები მოცემული ცხრილი #1.

ცხრილი #1 6_წთ დატვირთვის ტესტის დროს შესრულებული მუშაობის

 შედეგები ძირითად და საკონტროლო ჯგუფში

 მნიშვნელოვანი შედეგი იქნა მიღებული ხანმოკლე ხოლტერ მონიტორირებით დაკვირვების შედეგად 6-წთ დატვირთვის ტესტის მიმდინარეობისას, რამაც გამოავლინა პრეპარატის გავლენა გშს და S-T სეგმენტის მდებარეობაზე. კერძოდ, მილდრონატის ჯგუფში გშს საშუალოდ იყო 100±30; მკურნალობის შემდეგ 90±20; S-T სეგმენტის მდებარეობა 2±0.5 მკურნალობის შემდეგ 10.5. საკონტროლო ჯგუფში: გშს 105±30; შემდეგ 95±10; S-T სეგმენტის მდებარეობა 2±0.5; მკურნალობის შემდეგ დაფიქსირდა უცვლელი მაჩვენებელი, ანუF2±0.5.

დატვირთვის ტესტი ველოერგომეტრია ჩაუტარდა გქუ III ფ.კ შეპყრობილ სინუსური რითმის მქონე 23 პაციენტს. აღნიშნულ ჯგუფს 7 დღის განმავლობაში უკეთდებოდა 5 მლ მილდრონატის ინტრავენური ფორმა 24_სთ ერთხელ. კვლევის ეს ნაწილი, რომელიც შესრულდა ძირითადი კვლევის დაწყებამდე, მიმართული იყო პრეპარატის მიმართ ამტანობის, ტოქსიურობის, გვერდითი მოვლენების და დატვირთვისადმი ტოლერანტობის გაზრდის შესაფასებლად.

დატვირთვის შედეგებმა აჩვენა: მკურნალობამდე ტოლერანტობა (წთ) 7.25±2.59; მკურნალობის შემდეგE11.14±2.8; სიმძლავრე (ვატებში) მკურნალობამდე 50.6±20.1; მკურნალობის შემდეგ 79.6±21.2; შესრულებული სამუშაო (კგმ) 1217.4±106.2; შემდეგ 2927.5±201.4; რობინსონის ინდექსი საწ. გშს მკურნალობამდე 1400, მკურნალობის შემდეგ - 1900. როგორც შედეგიდან ჩანს, აღინიშნა დატვირთვისადმი ტოლერანტობის ზრდის სარწმუნო მაჩვენებელი და არ დაფიქსირებულა ალერგიული რეაქციის და გვერდითი მოვლენის არცერთი შემთხვევა.

მკურნალობის პროცესში სარწმუნოდ გაუმჯობესდა ავადმყოფთა კლინიკური მდგომარეობა, რამაც ასახვა ჰპოვა ამ უკანასკნელთა ფუნქციური კლასის გაუმჯობესებაში, როგორც საკონტროლო, ასევე მილდრონატის ჯგუფში, სადაც აღინიშნა შედეგის უკეთესი მაჩვენებელი. კერძოდ, მკურნალობის დაწყებამდე მილდრონატის ჯგუფში 48 პაციენტი მიეკუთვნებოდა III ფ.კ. ხოლო 26 IV ფ.კ. მკურნალობის შემდეგ 22_II ფ.კ; 39-III ფ.კ. ხოლო 23-IV ფ.კ. საკონტროლო ჯგუფში 51 პაციენტი მიეკუთვნებოდა III ფ.კ. 18 კი IV ფ.კ.; მკურნალობის შემდეგ 16 პაციენტი მიეკუთვნა II ფ.კ. 27-III ფ.კ.; 26 _ IVფ.კ.

ცხოვრების ხარისხის შეფასებისას, ჯანმრთელობის ხარისხის შკალით, ასევე აღინიშნა მონაცემთა საგრძნობი გაუმჯობესება. მილდრონატის ჯგუფში ჯანმრთელობის ხარისხის შკალა საშუალოდ წარმოადგენდა 0.6±0.2, მკურნალობის შემდეგ - 0.8±0.1; საკონტროლო ჯგუფში 0.5±0.2, მკურნალობის შემდეგ - 0.7±0.2; მინესოტის კითხვარით შეფასების შედეგად, მილდრონატის ჯგუფში ქულათა ჯამმა მკურნალობამდე შეადგინა 87±12; მკურნალობის შემდეგ - 42±5; საკონტროლო ჯგუფში 88±10; მკურნალობის შემდეგ 51±3; როგორც მონაცემებიდან ჩანს, მილდრონატის ჯგუფში დაფიქსირდა ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესების უკეთესი მაჩვენებელი.

სტატისტიკურად სარწმუნო მაჩვენებელი იქნა მიღებული მარცხენა პარკუჭის ფუნქციური მაჩვენებლების დინამიკაში მკურნალობის პროცესში. კერძოდ, მკურ-ნალობის დაწყებამდე მილდრონატის ჯგუფში საბოლოო სისტოლური მოცულობა წარმოადგენდა 82.4±5.1; მკურნალობის შემდეგ - 76.7±7.7; საბოლოო დიასტოლური მოცულობა 163.5±25.1; შემდეგ - 151.3±17.3; დარტყმითი მოცულობა 66.5±3.2; შემდეგ 72.5±4.1; განდევნის ფრაქცია 35±3; შემდეგ - 41±2. საკონტროლო ჯგუფში მარცხენა პარკუჭის ფუნქციური მაჩვენებლების გაუმჯობესება აღინიშნა ნაკლები ინტენსივობით. მკურნალობანდე საბოლოო სისტოლური მოცულობა იყო 81.2±4.8, შემდეგ - 71.5±2.3; საბოლოო დიასტოლური მოცულობა 167.5±22.3, შემდეგ - 147.1±14.3: დარტყმითი მოცულობა 67.6±4.1; შემდეგ - 69,2±1.8; განდევნის ფრაქცია 35±3, შემდეგ - 38±1.

ზემოთ აღნიშნული მკურნალობის ფონზე 24-სთ ე.კ.გ. მონიტორირების შედეგად აღინიშნა პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლების რაოდენობის სტატისტიკურად სარწმუნო ცვლილებები, რაც მილდრონატის ჯგუფში გამოვლინდა მაღალი ინტენსივობით. კერძოდ, მილდრონატის ჯგუფში მკურნალობამდე იყო 362±14; შემდეგ - 186±10; საკონტროლო ჯგუფში მკურნალობამდე 357±12, შემდეგ - 207±11.

მილდრონატითა და გქუ სტანდარტული თერაპიით კომბინირებული თერაპიის ფონზე კვლევის განმავლობაში არ დაფიქსირებულა სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევის სტატისტიკურად სარწმუნო ცვლილებები, მათ შორის ა.წ 24 საათიანი მონიტორირების მიხედვით.

კვლევის მანძილზე არ დაფიქსირებულა მილდრონატის მიმართ ალერგიული რეაქციის და/ან გვერდითი მოვლენების არსებობის არც-ერთი შემთხვევა. ყოველივე ზემოთ აღნიშნული საშუალებას გვაძლევს მილდრონატი განვიხილოთ, როგორც ეფექტური და უსაფრთხო საშუალება გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე ავადმყოფების კომპლექსური მკურნალობისთვის.

დასკვნები:

1.       მილდრონატის 1000 მგ დოზის დამატება დღე_ღამეში პერორალურად კურსული თერაპიის სახით გქუ-ის კომპლექსურ თერაპიაზე დადებითად მოქმედებს ავადმყოფის კლინიკო_ჰემოდინამიკურ სტატუსზე და არ იწვევს გვერდით მოვლენებს.

2.      მილდრონატის მიღება აჩქარებს გქუ კომპენსატორული მდგომარეობის მიღწევას და ზრდის ტოლერანტობას ფიზიკური დატვირთვისადმი.

 ლიტერატურა:

 1.       Амосова К.М. Скоробогатько О.Г. Возможность метаболической коррекции застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии.// Лики Украина – 1999 - № 10-11 – с. 54-56.

2.       Карпов Р.С. Кошельская О.А. Семёнова С.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности. //Кардиология. – 1999. - № 6. – С. 94-97.

3.       Кошельская О.А. Влияние милдроната на физическую работоспособность, показатель гемодинамики и кислородного балланса организма больных стенокардией напряжения: Автореф.дис.... – Томск, 1990. – 23 с.

4.       Люсов В.А., Савчук В.И., Дудаеи В.А. и др. Влияние милдроната на электрическую активность миокарда. //Эксперементальная и клиническая фармакотерапия. – Рига: Зинатне. 1991. – Вып. 19. – С. 153-158

5.      Недошвин О.А. Кутузова А.З. Перепеч Н.Б. Применение милдроната в комлексной терапии хронической сердечной недостаточности //Клин. Медицина. – 1999. - № 3. – С. Савчук В.И., Новикова Е.Б., 6.Жемерикина Е.Б. и др. Экспериментальное и клиническое исследование коронарного кровообращения при применении милдроната //Кардиология. – 1999. - №1. – С. 17-19

6.      Шутенко Ж.ВВоздействие структурного аналога – бутиробетаинамилдроната на карнитинзависимый метаболизм в динамике //Фармакология и токсикология. – 1999. - № 1.

თავფურცელი