თავფურცელი

არითმოგენული  კარდიომიოპათია  მუდმივი  და  მუდმივად – შემობრუნებითი  ორთოდრომული  ა-ვ  ტაქიკარდიის  მქონე  პაციენტებში

 გ. კაციტაძე,  ა. თედეევი,  ჯ. ბრეგვაძე,  ლ. ხოსროშვილი, 
ე. გაფრინდაშვილი,  გ. აფხაძე
თერაპიის ეროვნული ცენტრის გულის რითმის დარღვევების
ქირურგიული მკურნალობის განყოფილება

      ნელი ფარული უკანასეპტალური დამატებითი გამტარი გზები (ნ. უსპ. დ. გ. გ.) საკმაოდ იშვიათ პათოლოგიას წარმოადგენენ და სხვადასხვა ავტორთა მონაცემებით ისინი სხვა ლოკალიზაციის დამატებით გამტარ გზებთან (დ.გ.გ.) შედარებით ვლინდებიან 3-5% შემთხვევებში 1;2;5. ორთოდრომული ა-ვ ტაქიკარდია (ო. ა-ვ ტ.) მათი მონაწილეობით ატარებს მუდმივ ან მუდმივად-შემობრუნებით ხასიათს. მიუხედავად იმისა, რომ ამგვარი  ტაქიკარდია  პირველად  აღწერილი  იყო  1927  წელს.  Gallavardin-ის და  P.  Veil-ის  მიერ  მისი  მექანიზმი  უცნობი იყო მანამდე,  სანამ  1967  წელს  Ph.  Coumel  და  თანა¬ავტორებმა  არ  აღწერეს ამ ტაქიკარდი¬ისათვის დამახასიათებელი კლინიკო-ელექტროკარდიოგრაფიული მახასიათებლები ^1;2;4. მათ მიერ იქნა შემოთავაზებული ტერმინი "პერმანენტული რეციპროკული ავ კვანძოვანი  ტაქიკარდია",  რითიც  მათ  ხაზი  გაუსვეს  იმ  ფაქტს,  რომ  ტაქიკარდია  უმეტეს  შემთხვევებში  ვლინდება  ახალგაზრდა  პაციენტებში  და  ხშირად  შეცდომით  ისმევა  ქვედაწინაგულოვანი ექტოპიური ტაქიკარდიის დიაგნოზი. პაროქსიზმული ავ  რეციპროკული  ტაქიკარდიებისგან  განსხვავებით,  აღნიშნული  ტაქიკარდია  ატარებს  მუდმივ  ან  მუდვივად-შემობრუნებით  ხასიათს (incessant) და არის სრულიად რეზისტენტული მედიკამენტოზური ანტიარითმული თერაპიის (ა.თ.) მიმართ ^2;4;5. უმეტეს  შემთხვევებში,  დროთა  განმავლობაში  ყველა  პაციენტს აღენიშნება  გულის  კამერების  დილატაცია  და  უვითარდებათ  არითმოგენული დილატაციური  კარდიომიოპათია 2;3. ამ  ტიპის  ტაქიკარდიისთვის  დამახასიათებელია  ის  ფაქტი,  რომ  იგი  იწყება  არა  წინაგულოვანი  ექსტრასისტოლებით,  არამედ  სინუსური  რითმის  აჩქარებით  გარკვეულ  კრიტიკულ  სიხშირემდე.  რიენტრის  ანტეგრადულ  არხს  წარმოადგინენ  ავ  შენაერთი  და  ჰისის  კონა,  ხოლო  რეტროგრადულ  არხს -  უკანასეპტალური  ნელი  დამატებითი  გამტარი  გზა.  ტაქიკარდიის  სიხშირე  მერყეობს  120-დან  220  იმპ/წუთ-მდე. მისთვის  არის  დამახასიათებელი  უარყოფითი P’  კბილები II, III, AVFგანხრებში, დადებითი P’ კბილი V1  განხრაში და ხანგძლივი  R-P’ ინტერვალი ^1;2;3;5. მუდმივი და მუდმივად – შემობრუნებითი  ორთოდრომული ა-ვ  ტაქიკარდიის  მქონე  პაციენტების  მკურნალობის  ერთადერთ საშუალებას წარმოადგენს ნელი გამტარი გზის კათეტერული რადიოსიხშირული  აბლაცია  ^2;3;5.

კვლევის მიზანს წარმოადგენდა ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის კათეტერული რადიოსიხშიროვანი აბლაციის (რ. ა.) შედეგების შეფასება.

მასალა და მეთოდები. ნაოპერაციებია 15 პაციენტი (საშ. ასაკი 32,8±11,5 წ.) მუდმივი ო. ა-ვ ტ-ით. ყველა პაციენტს ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ უტარდებოდა ექოკარდიოგრაფია. ინვაზიურ  ელექტროფიზიოლოგიურ  გამოკვლევამდე  ყველა  პაციენტს  უტარდებოდა  საყლაპავი  მილიდან  გულის  ელექტროფიზიოლოგიური  გამოკვლევა,  რომლის  დროსაც  ჩვენ  ვაწარმოებდით  ატფ  ტესტს.  ვენაში  ნაკადურად  შეგვყავდა  2,0  ატფ-ი,  რის  შედეგად  აღინიშნებოდა  სინუსური  რითმის  აღდგენის  ხანმოკლე  ეპიზოდი,  რაც კიდევ ერთი დასტურია მონაწილეობისა რიენტრის წრეში ნელი  უკანასეპტალური დამატებითი გამტარი გზის. ინვაზიური ელექტროფიზიოლოგიურ  გამოკვლევამდე (ი. ეფ. გ.) სამი (ხოლო  ამიოდარონის  მიღების შემთხვევაში ხუთი) დღით ადრე პაციენტები წყვეტდნენ  ანტიარითმული პრეპარატების მიღებას. ი. ეფ. გ-ის დროს v.  subclavia  sinistra    და  v.  femoralis  dextra  პუნქ¬ციის  მეშვეობით  გულში  შეგვყავდა  4  ელექ¬ტროდი.  ტელერენტგენოსკოპიის  კონტროლის  ქვეშ  Oოთხპოლუსიანი  ელექტროდი  განლაგ¬დე¬ბოდა  მარჯვენა  წინა¬გულის  ლატერალური  კედლის  მიდამოში  (პოზიცია HღA). მეორე  ოთ¬ხპო¬ლუ¬სიანი  ელექტროდი  განლაგდებოდა  HIS-ის  კონის  მიდამოში  და  მისი  მეშვეობით  წარმოებდა HIS-ის  კონის  ელექტროგრამის  დაფიქსირება.  ათპო¬ლუსიანი  ელექტროდი  განლაგ¬დებოდა  კორონარულ  სინუსში,  საიდანაც  ხდებოდა  ხუთი  ელექტროგრამის  ჩაწერა  (Csd,  Cs2,  Cs3,  Cs4,  Csp). ელექტროდების განლაგება  გულის ი. ეფ. გ–ის დროს მოყვანილია სურათზე #1. ორპოლუსიანი ელქტროდი განლაგდებოდა მარჯვენა  პარკუჭის  ფსკე¬რის  მიდამოში  მარჯვენა  პარკუჭის  ელექტრო¬სტიმულაცისათვის. ტაქიკარდიის დროს წინაგულების ყველაზე  ნაადრევი რეტროგრადული აღზნება აღინიშნებოდა კორონარული სინუსის  სათავის მიდამოში (ენდოკარდიალური ელექტროგრამა  Csp).  რიენტრის  წრეში  ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის მონაწილეობის დასადასტურებლად ჩვენ ვაწარმოებდით  მარჯვენა  პარკუჭის  პროგრამირებულ  ელექტროსტიმულაციას  დროის  იმ  მონაკვეთში,  როცა  ჰისის  კონა  იმყოფება  ეფექტურ  რეფრაქტერულ  მდგომარეობაში. აღსანიშნავია, რომ პარკუჭოვანი ექსტრასტიმული ტარდებოდა  რეტროგრადულად იმ მომენტში, როცა ჰისის კონა იმყოფებოდა ეფექტურ  რეფრაქტერულ პერიოდში და თანაც ტარდებოდა ზუსტად იმ  თანმიმდევრობით, როგორც ტაქიკარდიის დროს (წინაგულების ყველაზე ნაადრევი რეტროგრადული აგზნება Csp-ეს მიდამოში). ეს კი არის უტყუარი  დასტური რიენტრის წრეში დამატებითი გამტარი გზის მონაწილეობისა.  სააბლაციო ელექტროდს "MEDTRONIC  MARINR  MC-XL" ტელერენტ¬გენო¬სკოპიის  კონტროლის  ქვეშ  ვათავსებდით  უკა¬ნასეპტალურ  მიდამოში.  ვაწარმოებდით  აღნიშ¬ნულ  მიდამოს  კარტირებას  და  აბლაციისათვის  ვეძებდით  ისეთ  წერტილს  სადაც  სააბლა¬ციო  ელექ¬ტრო¬დის  დისტალურ  პოლუსებიდან  დაფიქსირებული  წინაგულოვანი  ელექ¬ტროგრამა 20 მილიწამით  მეტით ასწრებდა  წინაგულოვან  ელექტროგ¬რა¬მას  ჩსპ-ეს  მიდამოში. ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის კათეტერული რ. ა. წარმოებდა ტემპერატურულ რეჟიმში  (t-55-65 °C; P-35’). თუ  სა¬აბლაციო  კათეტერის  მწვერ¬¬ვალოზე  55 °C ტემპერატურის  მიღწევისას 10  წამის  მანძილზე  ვითარდებოდა  დ. გ. გ-ის  მეშვეობით  გამტარებლობის  ბლოკი  და აღინიშნებოდა სინუსური რითმის აღდგენა, ჩვენ ვაგრძელებდით  რადიოსიხშიროვანი დენის აპლიკაციას. წინააღმდეგ შემთხვევაში ვწყვეტდით რადიოსიხშიროვანი დენის აპლიკაციას და სააბლაციოდ ვეძებდით სხვა წერტილს. დადებითი შედეგის შემთხვევაში აღნიშნულ წერტილში  ვაწარმოებდით რადიოსიხშიროვანი დენის კიდევ 4-5 აპლიკაციას, თითო  აპლიკაციის ხანგძლივობით  30  წამი.  აქვე  უნდა  აღინიშნოს,  რომ  3 (20 %)  შემთხვევაში  ჩვენ  ვერ  მივიღეთ  დადებითი ეფექტი ჩვეულებრივი  4 მმ–ანი  სააბლაციო  კათეტერის  მეშვეობით  ნელი  გამტარი  გზის  მიოკარდში  ღრმად  განლაგების  გამო  და  დადებითი  ეფექტი  იყო მიღწეული მხოლოდ  “termocool” კათეტერების  გამოყენების  მეშვეობით, რომლის  დროს  რადიოსიხშირული  დენის  აპლიკაციის  წარმო¬ებისას სააბლაციო  კათეტერის დისტალურ  პოლუსზე  მიეწოდება  გაციებული  ფიზიოლოგიური ხსნარი და შესაბამისად  რადიოსიხშირული  ენერგია უფრო  ღრმად  აღწევს  მიოკარდში.

სურათი # 1. ელექტროდების  განლაგება  ინვაზიური  ელექტრო-ფიზიო¬ლოგიური  გამოკვლევის  დროს
1. - მარჯვენა  წინაგულში  განლაგებული  ელექტროდი, 2. – ჰისის  კონის  მიდამოში  განლაგებული  ელექტროდი,  3. – კორონარულ  სინუსში  განლაგებული  ელექტროდი, 4. – მარჯვენა  პარკუჭის  მწვერველოს  მიდამოში  განლ;აგებული  ელექტროდი.

 შედეგები  და  Mმათი  განხილვა:  როგორც  ჩვენ  უკვე  ავღნიშნეთ  ყველა  პაციენტს  უტარდებოდა  ექოკარდიოგრაფიული  გამოკვლევა.  ყველა  პაციენტს  ოპერაციამდე აღენიშნებოდა  გულის  ღრუების  დილატაცია  და გულის კუმშვადობის  მაჩვენებლების  დაქვეითება. კერძოდ, Mმარცხენა  წინაგულის წინა–უკანა ზომა იყო 4,70,8სმ, მარცხენა პარკუჭის  დიას¬ტო¬ლური  ზომა 5,80,5სმ, განდევნის ფრაქცია 32,85,7%, მარცხენა პარკუჭის ფრაქციული დამოკლება ∆S 21,34,7%. დადებითი შედეგი იქნა მიღწეული ყველა შემთხვევაში.  ერთ პაციენტს დასჭირდა ხელმეორე ჩარევა  მე-5  დღეს  ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის გამტარებლობის აღდგენის გამო. შემდგომში ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის გამტარებლობის აღდგენა აღარ Aაღინიშნებოდა. Aაღსანიშნავია, რომ ყველა პაციენტს ოპერაციიდან საშუალოდ  5,72,1 თვის  შემდეგ  ექოკარდიო¬გრა¬ფი¬ულად აღენიშნებოდათ გულის კუმშვადობის მაჩვენებლების გაუმჯობესება და გულის ღრუების ზომების სტატისტიკურად სარწმუნო (p<0,01) შემცირება  (სურ. #2 და 3).  კერძოდ Mმარცხენა  წინაგულის  წინა–უკანა  ზომის  შემცირება  საშუალოდ  4,10,4სმ–მდე., მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური ზომა შემცირდა  საშუალოდ  5,20,7სმ-მდე.,  ხოლო  განდევნის  ფრაქცია  გაიზარდა  საშუალოდ  44,73,1%-მდე დაMმარცხენა  პარკუჭის  ფრაქციული  დამოკლება ∆S∆ 27,54,1%-მდე. ყველა პაციენტი აღნიშნავდა ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობის მომატებას. აღსანიშნავია, რომ ოპერაციის შემდეგ არცერთი პაციენტი არ ღებულობდა ანტიარითმულ პრეპარატებს. ოპერაციის შემდეგ საშუალოდ 5,11,2 წლის  მანძილზე დაკვირვების პერიოდში არცერთი რეციდივი დაფიქსირებული არ იყო.

დასკვნები: ამგვარად მუდმივი და მუდმივად-შემობრუნებითი ფორმების ორთოდრომული ა-ვ ტაქიკარდიის მქონე პაციენტებში ნ. უსპ. დ. გ. გ-ის კათეტერული რ. ა. იძლევა მყარ ეფექტს, და წარმოადგენს  არჩევის  ოპერაციას.  ის შესაძლებლობას იძლევა დაუბრუნოდ აღნიშნულ პაციენტებს  შრომისუნარიანობა და ცხოვრების ჩვეული რეჟიმი. 

 ლიტერატურა:

1)       М. С. Кушаковский //"Аритмии  сердца"// Санкт-Петербург // 1999// стр.279-284.

2)      А. Ш. Ревишвили // "Катетерная  аблация  аритмий  у  пациентов  детского  и  юношеского возраста"//Progress in Biomedical Research//Berlin//№ 3//1998//Vol.10 //pp.211-232.

3)      S. Saksena,  B. Luderitz//"Interventional  Electrophysiology"//A  Textbook//Second  Edition// New  York // 2001// pp.380-402.

4)      Mark  E.  Josephson//"Clinical  Cardiac  Electrophysiology"//second  Edition//Philadelphia-London//1996//pp.573-597.

5)      Ph. J. Podrid,  P. R. Kowey//"Cardiac  Arrhythmias  Mechanism,  Diagnosis  and  Menegment"//Second  Edition//New  York-London//2001//pp.  478-514.

თავფურცელი