|
მშობიარობის შემდგომი კარდიომიოპათია
ქ.მინდაძე,
პ.მაჭავარიანი, ე.ფხაკაძე აკად. მიხ.წინამძღვრიშვილის სახელობის კარდიოლოგიის ინსტიტუტი |
||||||||||||||||||||
|
ჰემოდინამიკის ადაპტაცია ორსულობის დროს პლაცენტური პერფუზიის ოპტიმიზაციას ემსახურება, რათა ნაყოფის სრულყოფილი განვითარება მოხდეს. თუმცა, ჰემოდინამიურ ფენომენებს, რომლებიც თან ახლავს ორსულობას, მშობიარობას და ორსულობის შემდგომ პერიოდს, შეუძლია დედის კარდიოვასკულარული წონასწორობის დარღვევა, რაც საფრთხეს უქმნის დედისა და ნაყოფის ჯანმრთელობას. ორსულთა კარდიოლოგიას საქართველოში გარკვეული ისტორია აქვს. ეს დარგი ყოველთვის ეყრდნობოდა თეორიულ ცოდნასა და სპეციალისტების პრაქტიკულ გამოცდილებას, მაგრამ არ იყო საერთაშორისო რეკომენდაციებზე დამყარებული ორსულის გულის დაავადების მართვის მარეგულირებელი საყოველთაო მექანიზმი. კარდიოლოგი, ჩვეულებრივ, რანდომიზირებულ კვლევებს ეყრდნობა, მაგრამ ჯერჯერობით არ არსებობს მტკიცებულებითი ბაზა, რომლის მიხედვითაც შეიძლება ორსულის გულის გართულებათა პრევენცია. ეს, ალბათ, აიხსნება საკვლევი კონტიგენტისადმი ფრთხილი დამოკიდებულებით. თუმცა, დღეისათვის ჩატარებულია ობსერვაციული კვლევები, რომელთა საფუძველზე შექმნილია საერთაშირისო რეკომენდაციები, რაც გულით დაავადებულთა ორსულობის სწორი მართვის შესაძლებლობას იძლევა. კარდიოლოგის უმთავრესი მიზანია დედის სიკვდილობის პრევენცია. რო¬ცა გულით დაავადებული ქალი გეგმავს ორსულობას, ციანოზის და NYHA-ს III_IV კლასის შემთხვევაში, ის უნდა იმYიმყოფებოდეს კარდიოლოგისა და მეანის ერთობლივი მეთვალყურეობის ქვეშ. ორსულის კარდიოლოგიური დაავადების დიაგნოსტიკა და სრულყოფილი მართვა დედისა და ბავშვის რისკის მინიმიზაციას ემსახურება. აღსანიშნავია, რომ ორსულის კარდიოლოგიური ჩივილები ხშირად იკარგება ორსულობის საერთო სიმპტომატოლოგიაში და შესაბამისად, მძიმე კარდიოლოგიური პათოლოგიის გვიანი დიაგნოსტიკის საფუძველი ხდება. აკად. ო. ღუდუშაურის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის ერთ-ერთი პრიო¬რი¬ტეტია მეანობა-გინეკოლოგია, ფუნქციონირებს პერინატალური ცენტრი. ეროვნული სამედიცინი ცენტრის რეფერალური სპეციფიკიდან გამიმდინარე, პერინატალურ ცენტრში ხვდება ორსულთა და მელოგინეთა განსაკუთრებით პრობლემური კონტიგენტი. მათ შორის, პაციენტები კარდიოლოგიური პათოლოგიით: არტერიული ჰიპერტენზია, პრეეკლამპსია, ეკლამპსია, გულის მანკი, გულის რითმის რთული დარღვევა, გულის უკმარისობა, სისტემური ჰიპოტენზია, კარდიომიოპათია. ორსულთა კარდიომიოპათია, ანუ მიდოუსის კარდიომიოპათია, კარდიომიოპათიის იშვიათი ფორმაა და განისაზრვრება, როგორც კარდიომიოპთია ეტიოლოგიის გარეშე. ის ვითარდება ორსულობის ბოლო თვეში, ან პირველი 5 თვის განმავლობაში მშობიარობის შემდეგ, პაციენტებში, წინამორბედი კარდიომიოპათიის გარეშე [1]. უმნიშვნელოვანესია კარდიომიოპათიის აღმოცენების თარიღის დადგენა, რომ გამოირიცხოს ორსულობის წინამორბედი, ლატენტურად მიმდინარე კარდიომიოპათია, რომელიც მანიფესტირდება ორსულობისათვის დამახასიათებელი ჰემოდინამიკური ძვრების შედეგად. დიაგნოზის დადგენა. ორსულთა კარდიომიოპათიის დიაგნოზის დასადგენად გადამწყვეტია მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის დოკუმენტირება ექოკარდიოგრაფიულად [2]. ორსულთა კარდიომიოპათიის სიხშირის ზუსტი განსაზღვრა ძნელია. ის გვხვდება 3000-4000 ორსულში 1 შემთხვევაში. რისკის ფაქტორები. გვიანი ან ადრეული მშობიარობები, მრავლობითი ორსულობა, ტყუპების დაბადება, პრეეკლამპსია, ორსულთა ჰიპერტენზია და ეთნიკური კუთვნილება (აზია, აფრიკა), განისაზღვრება, როგორც დაავადების რისკ-ფაქტორები. ორსულთა კარდიომიოპათია იშვიათი დაავადებაა ევროპაში, მაგრამ ხშირია აფრიკის კონტინენტზე დაბალი სოციალურ-ეკონომიური საზოგადოებრივი ფენის წარმომადგენლებს შორის. მისი ევოლუცია წარმოდგენილია ჰემოდინამიური, თრომბოემბოლიური გართულებებით და არითმიით [3]. პათოფიზიოლოგია. მიდოუსის კარდიომიოპათიის პათოფიზიოლოგიური არსი მდგომარეობს იმუნიტეტის დაქვეითებაში ან გაუკუღმართებაში, რაც იწვევს ვირუსული მიოკარდიტის მომატებულ რისკს. არანაკლებ მნიშვნელოვანია ორგანიზმის დეზადაპტირებული პასუხი ორსულობის ჰემოდინამიკურ სტრესზე. საქართველოში მიდოუსის კარდიომიოპათიის სტატისტიკა არ არსებობს, რადგანაც ორსულთა სკრინინგული კარდიოლოგიური გამოკვლევა არ ხდება. მიდოუსის კარდიომიოპათიის დიაგნოსტიკა რთულია, რადგანაც დასაწყისში ძნელია მისი სიმპტომატიკის გამიჯვნა ორსულობის სიმპტომატოლოგიისაგან. ამავე დროს, ორსულთა კარდიომიოპათიის პროგნოზი დამოკიდებულია დაავადების ადრეულ დიაგნისტიკაზე, მარცხენა პარკუჭის ზომებისა და ფუნქციის ნორმალიზაციაზე ორსულობის შემდეგ 6 თვის განმავლობაში. მიდოუსის კარდიომიოპათიით განპირობებული სიკვდილობა რჩება მაღალი და აღწევს 25-50%-ს [4]. კლინიკური დაკვირვება. ჩვენ წარმოვადგენთ 29 წლის პაციენტს, რომელიც 4 ნორმალური ორსულობის შემდეგ 1 თვეში ჰოსპიტალიზებული იყო ჩივილებით: ძლიერი დაღლილობა, ღამის ქოშინი, ტკივილი გულის არეში, ხველა, გახშირებული გულის ცემა, ქოშინი მინიმალურ ფიზიკურ დატვირთვაზე, ფეხების გამოხატული შეშუპება (NYHA III). პაციენტს გულის წინამორბედი დაავადება არ ჰქონია. ობიექტურად, შემოსვლისას პაციენტის მდგომარეობა იყო მძიმე, გამოხატული იყო აკროციანოზი, ორთოპნოე. ფილტვებზე ქვემო წილებში, ორივე მხარეს მოისმინებოდა სველი ხიხინი. გულის ტონები იყო მოყრუებული. სისიტოლური შუილი მოისმინებოდა მწვერვალზე და ბოტკინის წერტილში. პულსი იყო არითმული. არტერიული წნევა 90/60 მმ. ვცხ. წყ. სვ. ღვიძლი გამოდიოდა ნეკნთა რკალიდან 3 სმ-ით. გამოკვლევის შედეგები. ეკგ-ზე დაფიქსირებული იყო მოციმციმე არითმია. ექოკარდიოგრაფია. ექოკარდიოგრაფიულად გამოვლინდა მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური ზომის (65 მმ) და მარცხენა წინაგულის ზომის მომატება, მარჯვენა კამერების დილატაცია, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირება 25%-დე, მიტრალური, ტრიკუსპიდალური და პულმონური რეგურგიტაცია, მნიშვნელოვანი პულმონური ჰიპერტენზია (სურ. 1,2,3). გულმკერდის რენტგენოგრაფია. რენტგენოლოგიურად გული გადიდებული იყო მოცულობაში და აღინიშნებოდა ფილტვის ბილატერალური შეშუპება. ლაბორატორიულმა გამოკვლევებმა აჩვენა თირკმლის და ღვიძლის უკმარისობის საწყისი ნიშნები. ცხრილი. პლაზმის ბიოლოგიური პარამეტრები შემოსვლისას
პაციენტს შემოსვლისთანავე ჩაუტარდა თერაპია ი/ვ ნიტრატებით, გულის გლიკოზიდებით, ანტიკოაგულანტებით, დიურეტიკებით, აგფ ინჰიბიტორებით. მოგვიანებით ჩართული იყო @ạ-β-ბლოკატორები. მკურნალობიდან 6 თვეში აღინიშნა თვითგრძნობის, ეკგ და ექოკარდიოგრაფიული მონაცემების მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება. ქოშინი მნიშვნელოვნად შემცირდა. მოციმციმე არითმია კუპირებული იყო; აღდგა მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქცია (განდევნის ფრაქცია 47%) (სურ.4). პაციენტი იმყოფებოდა კარდიოლოგიური კონტროლოს ქვეშ. მიეცა კატეგორიული რეკომენდაცია, რომ თავი შეიკავოს მომდევნო ორსულობისაგან. ამრიგად, მიდოუსის კარდიომიოპათიის დიაგნოზი დგინდება ექოკარდიოგრაფიულად და ანამნეზისა (წინამორბედი კარდიომიოპათიის არარსებობა) და გულის ჩივილების აღმოცენების თარიღის გათვალისწინებით (ორსულობის ბოლო თვე და პირველი 5 თვე მშობიარობის შემდეგ). ამასთან, აუცილებელია ანგარიში გაეწიოს რისკ-ფაქტორების არსებობას (იხ. ზემოთ). ამ იშვიათი კარდიომიოპათიის სიმპტომატოლოგია იდენტურია იდიოპათიური დილატაციური კარდიომიოპათიის სიმპტომატოლოგიისა, მაგრამ თუ დიაგნოზი ისმევა დაავადების დასაწყისში, მაშინ პროგნოზი კეთილსაიმედოა მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის აღდგენის თვალსაზრისით. ზოგიერთი ლიტერატურული მონაცემით [3], დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის დაგვიანება, რაც ხშირია დაავადების იშვიათობისა და ორსულობის დროს სიმპტომთა არასპეციფიურობის გამო, იწვევს სიკვდილობის მაღალ პროცენტს 5 წლის განმავლობაში (85%). დასკვნა: ზემოთქმულიდან გამომდინარე, ორსულთა კარდიომიოპათიის სერიო¬ზული პროგნოზი მოითხოვს ინტერდისციპლინარული მიდგომის აქტივაციას პერინატალურ ცენტრში. სრულიად აუცილებელია გინეკოლოგებისა და კარდიოლოგების თანამშრომლობა და ერთობლივი დაკვირვება კარდიოლოგიური ჩივილებით შეპყრობილ პაციენტზე, რათა მოხდეს გულის რისკის სტრატიფიკაცია. კვალიფიციური კარდიოლოგიური კონსულტაცია და ექოკარდიოგრაფია გულის რისკის სტრატიფიკაციისათვის გადამწყვეტ მნიშვნელობას იძენს. აუცილებელია აღინიშნოს, რომ დადგენილი ორსულთა კარდიომიოპათია, მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის აღდგენის შემთხვევაშიც კი, წარმოადგენს მომდევნო ორსულობის უკუჩვენებას, გამომდინარე იქედან, რომ გვევლინება ორსულთა სიკვდილობის მიზეზად. საქართველო, ქვეყანა აზიის ტერიტორიაზე (ფოკუსი ეთნიკურ კუთვნილებაზე!), დღეს ხასიათდება საზოგადოების დაბალი სოციალურ-ეკონომიური განვითარებით. აქ დედის სიკვდილობა აღწევს 48-%. ორსულთა გულით სიკვდილობის სტატისტიკა არ არსებობს. შესაბამისად, კარდიოლოგიური ჩივილებისა და კარდიომიოპათიის რისკ-ფაქტორების მქონე ორსულების მონიტორინგი წარმოადგენს მნიშვნელოვან პროფილაქტიკურ ღონისძიებას დედათა და ბავშვთა ჯანმრთელობის უზრუნვალსაყოფად.
|
||||||||||||||||||||
