საქართველოს
საერთაშორისო
კარდიომიოპათიის
საზოგადოება |
წევრის
ანკეტა
N ________ |
1 |
გვარი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
სახელი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
მამის
სახელი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
2 |
დაბადების
თარიღი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
3 |
სპეციალობა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
4 |
სამუშაო
ადგილი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
5 |
წოდება |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
6 |
გაწევრინების
თარიღი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
7 |
მისამართი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
8 |
ტელეფონი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
9 |
ელ-ფოსტა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
10 |
წევრის
ხელმოწერა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
შენიშვნა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
|
|
პრეზიდენტის
ხელმოწერა |
|