თავფურცელი

რეფრაქტერული სტენოკარდია: კლინიკური ფორმები და
მკურნალობის სტრატეგია

 ნ. ხარჩილავა*, ვ. ჭუმბურიძე*, ა. ალადაშვილი**
თერაპიის ეროვნული ცენტრი*, გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრი**

      გულ-სისხლძარღვთა სისტემების დაავადებები ამ სფეროში მიღწეული დიაგნოსტიკური და თერაპიული პროგრესის მიუხედავად, დღეისათვის მთელ მსოფლიოში ავადობის და სიკვდილიანობის წამყვან მიზეზად რჩება. კარდიოლოგიის აქტუალური და მნიშვნელოვანი საკითხია საუკეთესო თერაპიული სტრატეგიის დეფინიცია, რაც კონკრეტული პაციენტის ჯანმრთელობის საფუძველს წარმოადგენს. ერთ-ერთ ასეთ პრობლემას წარმოადგენს სტაბილური სტენოკარდიისა და მისი ვარიანტის - რეფრაქტერული სტენოკარდიის მკურნალობის ალტერნატივა და მართვა.

     სტაბილური სტენოკარდიის მკურნალობაში ორი ძირითადი მიმართულება განიხილება: 1. კონსერვატიული და 2. ინტერვენციული. ორივე მათგანი გულის¬ხმობს იშემიურ შეტევათა სიხშირის რეგრესს, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას და აქედან გამომდინარე, ლეტალობის შემცირებას. სტაბილური სტენოკარდიის კონსერვატიული ოპტიმალური თერაპია მოიცავს პრევენციული და სიმპტომური თვალსაზრისით ჰემოდინამიკური და მეტაბოლური აგენტების გამოყენებას. იგი წარმოდგენილია მედიკამენტთა ორი კატეგორიით: 1. ნიტრატები, კალციუმის არხის ანტაგონისტები და ბეტა-ბლოკატორები და 2. აგფ-იჰი-ბიტორთა, ანტიაგრეგანტული, ანტიკოაგულაციური და სტატინთა კომპლექსს. მიუხედავად ამისა, ხშირად ანგინოზური შეტევები გრძელდება, მკურნალობა უეფექტოა და საჭიროებს შემდგომ ოპტიმიზაციას. Aამ შემთხვევაში ინტერვენციული პროცედურები განიხილება, როგორც მკურნალობის რეზერვი, ანუ საჭიროა განმეორებითი რევასკულარიზაცია. ყოველივე ამის გამო სტაბილური სტენიკარდია კონტროლირებადი ფორმიდან გადადის არაკონტროლირებად, ანუ რეფრაქტერულ ფორმაში [1-4,7].

    რეფრაქტერული სტენოკარდია წარმოადგენს სტაბილური სტენოკარდიის ვარიანტს, როდესაც კლასიკური ანტიიშემიური თერაპია საჭიროებს შემდგომ ოპტიმიზაციას, ხოლო აგრესიული ინტერვენცია შეუძლებელია სხვადასხვა მიზეზთა გამო: კორონარული არტერიების დისტალური სტენოზი, მრავლობითი და დიფუზური დაზიანება, პაციენტთა ხანდაზმული ასაკი, თანმხლები დაავადება, პაციენტის უარი. რეფრაქტერულად ითვლება ასევე სტენოკარდია, რო-მელიც ვითარდება ინტერვენციის შემდეგ კორონარულ არტერიათა რესტენოზის გამო. Aამ შემთხვევაში რეფრაქტერობის მიზეზად დაავადების პროგრესი (უპირატესად შაქრიანი დიაბეტი) და შუნტთა უკმარისობა ითვლება [2,3,5-7].

    რეფრაქტერული სტენოკარდიის სინონიმებია რეზისტენტული, რეკურენტული, არაკონტროლირებადი სტენოკარდია. პაციენტები ხშირად ფიზიკურად ინაქტივირებულნი, სოციალურად იზოლირებულნი, ახლობლებსა და მედპერსონალზე დამოკიდებულნი ხდებიან [3,4].

 კვლევის მიზანია რეფრაქტერული სტენოკარდიის გამოვლენა, მისი კლინიკური ფორმების აღწერა, სწორი მედიკამენტური და ინტერვენციული მკურნალობის მართვა.

 კვლევის მასალა და მეთოდები: ჩვენს მიერ გამოკვლეულია სტაბილური სტენოკარდიით დაავადებული 65 პაციენტი 35-დან 75 წლამდე ასაკობრივ პოპულაციაში, მათ შორის 59 მამაკაცი და 6 ქალი. Dდაავადების დიაგნოსტირება ხდებოდა გამოკვლევის შემდეგი სქემის მიხედვით: ეკგ, ექოკარდიოსკოპია, დატვირთვის ტესტი, ჰოლტერ-მონიტორინგი, ლიპიდური ცვლა, გლუკოზა სისხლში, კოაგულოგრამა, კორონარული ანგიოგრაფია. (ეს უკანასკნელი ტარდებოდა ქ. თბილისის “გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის” სისხლძარღვთა კათეტერიზაციის განყოფილებაში, ხელმძღვანელი ა. ალადაშვილი). თითოეულ შემთხვევაში კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების საფუძველზე დაისვა სტაბილური სტენოკარდიის დიაგნოზი (კანადის კლასიფიკაცია). თანმხლებ დაავადებად ხშირად გვევლინებოდა შაქრიანი დიაბეტი და არტერიული ჰიპერტენზია.

 K კვლევის შედეგი: კორონარული ანგიოგრაფიის 65 შემთხვევათაგან 6 შემთხვევაში გამოვლინდა აორტის მთავარი ღეროს მნიშვნელოვანი (80-95%) სტენოზი. მათგან ერთ-ერთ შემთხვევაში დაფიქსირდა საძილე და კორონარული არტერიების ერთდროული ათეროსკლეროზული დაზიანება. მკურნალობის ალტერნატივად მიჩნეულ იქნა კორონარული შუნტირების ოპერაცია, რაც წარმატებით განხორციელდა. პოსტინტერვენციული რესტენოზი დაფიქსირდა ორ შემთხვევაში და მათში თანმლები დაავადება შაქრიანი დიაბეტი აღმოჩნდა. შაქრიანი დიაბეტის პროგრესირების გამო სისხლძარღვთა დაზიანებამ დიფუზური ხასიათი მიიღო, მიოკარდიუმის რევასკულარიცია შეუძლებელი გახდა და პაციენტები სტაბილური სტენოკარდიის არაკონტროლირებად, ანუ რეფრაქტე¬რულ ჯგუფში აღმოჩნდნენ. კორონარული ანგიოგრაფიის მონაცემებით 20 შემთხვევაში გამოვლინდა კორონარული არტერიების უმნიშვნელო დაზიანება და პაციენტებს მიეცათ მედიკამენტური თერაპიის რეკომენდაცია. 3 შემთხვევაში გამოვლინდა ინტაქტური სისხლძარღვები, დაისვა “X” სინდრომის დიაგნოზი. ყველა მათგანი აღმოჩნდა მდედრობითი სქესის წარმომადგენელი. მკურნალობის ალტერნატივად ანტიიშემიურ თერაპიასთან ერთად მიჩნეულ იქნა ჩანაცვლებითი ჰორმონოთერაპია, რადგანაც იშემიური სიმპტომები მენოპაუზის პერიოდს დაემთხვა და პათოგენეზურ რგოლად დამატებით ესტროგენული უკმარისობა განიხილება. 28 შემთხვევაში თერაპიულ სტრატეგიად შერჩეულ იქნა ინტერვენციული პროცედურები. კერძოდ 12 შემთხვევაში დაფიქსირდა კორონარული არტერიების მულტივასკულური დაზიანება წინა დასწვრივი არტერიის ჩათვლით და ხშირად მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის დაბალ მაჩვებელთან ერთად (EF<30%). ზემოთაღნიშნულ მომენტთა გათვალისწინებით მკურნალობის სტრატეგიად არჩეულ იქნა კორონარული შუნტირება. 16 შემთხვევაში დაფიქსირდა კორონარული არტერიების მონო- და ბივასკულური დაზიანება მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის ნორმალურ ან მსუბუქად დაქვეითებულ მაჩვენებელთან ერთად და მკურნალობის სტრატეგიად არჩეულ იქნა კორონარული ანგიოპლასტიკა. დარჩენილ 17 შემთხვევაში ანუ 25% პაციენტთა კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემები აკმაყოფილებდა არაკონტროლირებადი ანუ რეფრაქტერული სტენოკარდიის კრიტერიუმს. კერძოდ, კლასიკური ანტიიშემიური მკურნალობა არ იწვევდა ანგინოზურ შეტევათა რეგრესს, ხოლო ინტერვენცია ვერ განხორციელდა სხვადასხვა მიზეზთა გამო. კორონარული ანგიოგრაფიის მონაცემებით ერთ შემთხვევაში გამოვლინდა წინა დასწვრივი კორონარული არტერიის ექტაზია და მეორე შემთხვევაში აორტის დისექცია პოსტინტერვენციულ რესტენოზთან ერთად. ორივე შემთხვევაში თანმხლებ დაავადებას შაქრიანი დიაბეტი წარმოადგენდა.

Dდასკვნა: სტაბილური სტენოკარდიის მკურნალობის ინიციალურ ფაზად ითვლება კონსერვატიული თერაპია ჰემოდინამიკური და მეტაბოლური აგენტების გამოყენებით. კორონარული არტერიების მულტივასკულური დაზიანებისას წინა დასწვრივი არტერიის ჩათვლით, ხშირად მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის დაბალ მაჩვებელთან ერთად (EF< 30%) და შაქრიანი დიაბეტის თანაარსებობის შემთხვევაში პრიორიტეტად კორონარული შუნტირება, ხოლო კორონარული არტერიების მონო- და ბივასკულური დაზიანებისას თერაპიულ სტრატეგიად კორონარული ანგიოპლასტიკა ითვლება. აღნიშნული სქემით დაავადების კონტროლირება მაქსიმალურად ხდება. კონტროლირებადი ფორმა ხშირად ტრანსფორმირდება არაკონტროლირებად-რეფრაქტერულ ფორმად, რასაც ხელს უწყობს დაავადების პროგრესი, კორონარული არტერიების დიფუზური და მრავლობითი დაზიანება. ამ შემთხვევაში კონსერვატიული მკურნალობა შემდგომ ოპტიმიზაციას მოითხოვს, ხოლო ინტერვენცია განიხილება როგორც მკურნალობის რეზერვი. აღნიშნული ჯგუფის პაციენტები პროგნოზული თვალსაზრისით უმძიმეს კატეგორიას მიეკუთვნებიან, აქედან გამომდინარე აუცილებელია რეფრაქტერული სტენოკარდიის მკაცრი კონტროლი, კლინიკური ფორმების, დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის ზუსტი ოპტიმიზაცია და მართვა.
ცხრილი #1. სტაბილური სტენოკარდიის მკურნალობის მეთოდები

ლიტერატურა:

1.      Blumenthal R.S., Cohn G., Sculman S. P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. J. Am. Col. Cardio.-2000.-N36.-P. 668-673.

2.      Bordeaux A., Colin P. Therapeutic perspectives in the treatment of stable angina.Ther.- 2001.-N56.- P.601- 605.

3.      Chester M. R. Chronic refractory angina. Time to sort out a neglected and growing problem. Br. J. Cardio.- 2003.-N7.- P. 108-111.

4.      Jackson G. F. Stable Angina: maximal medical therapy is not the same as optimal therapy. Int J.  Clin.  Pract.- 2000.- N 54.- P 351-353.

5.      Morrrison D. A., Sethi G., Sacks J. Versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory  myocardial  ischemia. J.  Am  Col. Cardio.-2000.-N 40.-P.1951-1954.

6.      Management of stable angina pectoris.Recommendations of the Task Force of the European Societe of Cardiology. Euro Heart J.- 1997.-N18.-P.394-413.

7.      Unger F., Sousa J., Jakene A. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting  for the treatment of multivessel disease. N. Eng. J. Med.-2001.-N344.-P.587-602.

თავფურცელი