თავფურცელი

QT ინტერვალის დისპერსია
მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის შემდგომ პერიოდში

 ს. წიქარიშვილი. ნ. გეგეშიძე. რ. თაბუკაშვილი გ. მამალაძე,
 პ. მაჭავარიანი. ზ. ფაღავა
 ს/ს აკად.  მ. წინამძღვრიშვილი სახ. კარდიოლოგიის ინსტიტუტი

    როგორც ცნობილია მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის (მმი) დროს არსებობს სიცოცხლისათვის საშიშ გართულებათა დიდი რისკი. კლინიკური და ექსპერიმენტული კვლევების საფუძველზე დაყრდნობით, დადგენილია მიცრო კასსერის არსებობა პარკუჭთა რეპოლარიზაციის დისპერსიის (Qთდ) მნიშვნელობის გაზრდასა და ფატალურ გართულებებს შორის, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის შემდგომ პერიოდში [1]. Qთ დისპერსია ეს არის Qთ ინტერვალის ვარიაბელობა ელექტროკარდიოგრამის  თორმეტ განხრაში [2] და მას საფუძვლად უდევს მიოკარდიუმის რეპოლარიზაციული პროცესის არაჰომოგენურობა.

მმი-ის ჩამოყალიბების ადრეულ ვადებში გარდაცვლილ ავადმყოფებს აღენიშნებათ Qთდ – ის მნიშვნელოვანი გაზრდა [3,4]. მაგრამ მიუხედავად ამისა, მონაცემები Qთდ –ს პროგნოზული მნიშვნელობის შესახებ არაერთგვაროვანია.ზოგი ავტორის მონაცემებით ეკგ-ს თორმეტ განხრაში Qთდ –ს გაზრდა, მწვავე ინფარქტის პირველი კვირის განმავლობაში, წარმოადგენს უეცარი კარდიული სიკვდილიანობის პრედიქტორს [5]. რიგ ავტორთა ჟგუფის თანახმად  Qთდ –ს ზრდასა და კარდიულ სიკვდილიანობას შორის კავშირი აღინიშნება მხოლოდ მმი-ის ქვე­მწვავე სტადიაში [6]. სხვა ავტორთა მონაცემებით  Qთდ –ს გაზრდა არის პარკუჭთა ფიბრილაციის მარკერი არა ინფარქტის მწვავე სტადიაში, არამედ ინფარქტის გადატანის შემდეგ [7]. ასევე ასკვნიან, რომ მიოკარდიუმის ინფარქტის ქვემწვავე სტადიაში მართალია ადგილი აქვს პარკუჭთა რეპოლარიზაციის დისპერსიის ზრდას, მაგრამ არ აღინიშნება გულის ელექტრული დესტაბილიზაციის გაზრდა და პარკუჭთა  რეპოლარიზაციის ჰომოგენობის დარღვევას თან არ სდევს ისეთი არითმიების აღმოცენება, რომლებიც დასაბამს აძლევენ რე-ენტრყ ფენომენს [8]. ზოგიერთი ავტორი [43,44] საერთოდ უარყოფს Qთდ–ს პროგნოზულ მნიშვნელობას მი-ისთან მიმართებაში. ამასთან დაკავშირებით უნდა აღინიშნოს, რომ ამ მიმართულების კვლევები ძირითადად ეხება  Qთ ინტერვალის დისპერსი­ის შორეულ პროგნოზულ მნიშვნელობას უკვე ჩამოყალიბებული ინფარქტის ეკგ პარამეტრების ანალიზის საფუძველზე.

   საკვლევი მასალა და კვლევის მეთოდები: ჩვენი კვლევის მიზანს შეადგენდა ელექტროკარდიოგრამაზე Qთ ინტერვალის დისპერსიის შესწავლა მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის პირველ საათებში. კვლევა ჩატარებულია 33 ავადმყოფზე, რომლებიც მოთავსებულნი იყვნენ კარდიოლოგიის ინსტიტუტის მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის განყოფილების ინტენსიური თერაპიის ბლოკში, შეტევის დაწ­ყებიდან 6 საათის განმავლობაში და რომლებსაც ჩამოუყალიბდათ მიოკარ­დიუმის მწვავე ინფარქტი. ავადმყოფთა ასაკი შეადგენდა 59±8 წელს. აქედან მამაკაცი იყო 20, ქალი_13. წინა კედლის Q კბილოვანი ინფარქტი აღენიშნა 11 ავადმყოფს, ქვედა ინფარქტი_9-ს, არა Q კბილოვანი ინფარქტი დაფიქსირდა 13 შემ­თხვევაში.

  გარდა ამისა გაანალიზებულია 60±5 წლის ასაკის 25  ავადმყოფის (16 მამა­კაცი, 9 ქალი) მონაცემები, რომლებიც გარდაიცვალენ პარკუჭთა ფიბრი­ლაციით ან ასისტოლიით შეტევის დაწყებიდან 8±5 საათის განმავლობაში. წინა კედლის Q კბილოვანი ინფარქტი ჰქონდა 15 ავადმყოფს, ქვედა ინფარქტი _ 10 ავადმყოფს. პარკუჭთა ფიბრილაცია განვითარდა 13, ხოლო ასისტოლია 12 შემთხვევაში. სა­კონ­ტროლო ჟგუფს შეადგენდა 48±7 წლის 11 ჟანმრთელი პირი, რომელთაც ფი­ზი­კური დატვირთვის ტესტით არ გამოუვლინდათ მიოკარდიუმის იშემიის კრი­ტერიუმები.

     Qთდ ისაზღვრებოდა თორმეტგანხრიანი ელექტროკარდიოგრამის სულ მცირე 6 განხრაში. Qთ ინტერვალის დისპერსიის ქვეშ იგულისხმება სხვაობა Qთ ინ­ტერ­ვა­ლის მაქსიმალურ და მინიმალურ მნიშვნელობებს შორის 2-3 გასაშუა­ლო­ებულ კომპლექსებში, გამოსახულს მილისეკუნდებში (მსკ). ინტერვალების კორექცია წარმოებდა ბაზეტის ფორმულის მიხედვით. მასალის დამუ­შა­ვე­ბი­სათვის გამოყე­ნებულ იყო საშუალობის ტოლობის ჰიპოთეზა სტიუდენტის მი­ხედვით და ფარ­დობითი სიხშირეების ტოლობის ჰიპოთეზა.

   მიღებული შედეგები და მათი განხილვა: #1 ცხრილში ნაჩვენებია Qთ ინ­ტერ­ვალის და მისი დისპერსიის მნიშვნელობები მიოკარდიუმის მწვავე ინფარ­ქ­ტის პირველ საათებში გადარჩენილებში და ავადმყოფებში, რომლებიც გარდაიცვალნენ პარკუჭთა ფიბრილაციით ან ასისტოლიით.

 ცხრილი. 1

Qთ ინტერვალი და მისი დისპერსია მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის პირველ საათებში გარდაცვლილებში პარკუჭთა ფიბრილაციით ან ასისტოლიით და გადარჩენილებში

ჟგუფები

Qთ ინტერვალი მსკ

Qთდ მსკ

მაქსიმალური

მინიმალური

პარკუჭების ასისტ

508±12.8

379±10.7

129±13.6

ფიბრილაცია

522±10.3

389±9.7

136±7.3

Q კბილ. მ.ი.

432±15

3561±8

100±11.5

P

I-III<0.05

 

I-III<0.05

I-IV<0.05

II-III<0.05

    პარკუჭთა ფიბრილაციით ან ასისტოლიით გარდაცვლილ პირებს აღე­ნიშ­ნებათ უფრო გახანგრძლივებული მაქსიმალური Qთ ინტერვალი და Qთდ–ს უფრო მაღალი მნიშვნელობა, ვიდრე ავადმყოფებს მმი-ით ფატალური გართულებების გარეშე. ამავე დროს არ აღინიშნება სარწმუნო სხვაობა ფიბრილაციით და ასისტოლიით დაღუპულებს შორის.

   ის, რომ ფატალურ შემთხვევებში Qთ ინტერვალის დისპერსია მკვეთრადაა გაზრდილი ჟანმრთელებთან და არაფატალური მოიკარდიუმის ინფარქტთან შედარებით, მიუთითებს ამ მაჩვენებლის მნიშვნელობაზე თანატოგენეზში. ამიტომ ქვემოთ მოყვანილია Qთ ინტერვალისა და Qთდ ფარდობითი სიხშირეების შედარებითი შეფასება ცოცხლებში (I ჟგუფი) და გარდაცვლილებში (II ჟგუფი). Qთდ სიდიდის მიხედვით (ცხრ.2). Qთდ<90 მსკ უფრო ხშირად გვხვდებოდა ცოცხლებში, ხოლო Qთდ>90 მსკ _ მკვდრებში.

ცხრილი. 2

Qთ ინტერვალის დისპერსია მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის პირველ

საათებში გადარჩენილებში (I ჟგუფი) და გარდაცვლილებში (II ჟგუფი)

ჟგუფები

Qთდ მსკ

ფარდობითი სიხშირეები

სარწმუნოობა

I

II

I

II

ძI

PI

ძII

PII

I

≤90

≥90

0.42

0.58

3.09

<0.01

2.83

<0.005

II

0.08

0.92

I

≤100

≥100

0.47

0.53

3.09

<0.01

2.9

<0.005

II

0.08

0.88

I

≤110

≥110

0.76

0.24

3.42

<0.005

3.42

<0.001

II

0.28

0.72

I

≤115

≥115

0.76

0.24

3.14

<0.005

3.38

<0.001

II

0.32

0.68

  იგივე ტენდენცია აღინიშნება Qთდ<100 მსკ და >100 მსკ და Qთდ<110 მსკ და >110 მსკ. ამავე დროს Qთდ>100 მსკ განსხვავების სარწმუნოება უფრო მაღალია, ვიდრე წინა შემთხვევაში (ძ2=3,42; PII<0,001).

Qთდ უფრო მაღალი მნიშვნელობისას განსხვავების სარწმუნოება აღარ იცვლება, ამიტომ Qთდ>100 მსკ შესაძლებელია მივიჩნიოთ ზღვარად, რომელიც ოპტიმალურად განასხვავებს ორ მოყვანილ ჟგუფს (ცხრ.3).

 ცხრილი. 3

Qთ ინტერვალის დისპერსიის სხვადასხვა მნიშვნელობების სენსიტიურობა, სპეციფიურობა და დადებითი პროგნოზული ღირებულება ავადმყოფებში, რომლებიც გარდაიცვალნენ პარკუჭთა ფიბრილაციით ან ასისტოლიით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის პირველ საათებში

ჟგუფი

Qთდ მსკ

სენსიტიურობა %

სპეციფიურობა %

პროგნოზ. ღირებ. %

I

≤90

92

42

65

II

≥90

I

≤100

88

47

66

II

≥100

I

≤110

72

76

78

II

≥110

I

≤115

68

76

77

II

≥115

   მოცემულ ცხრილში გამოთვლილია Qთდ სხვადასხვა სიდიდეების სენსი­ტი­ურო­ბა, სპეციფიურობა და დადებითი პროგნოზული მნიშვნელობა ავადმყოფთა ამ ორ ჟგუფში.

   ყველაზე მაღალი მგრძნობელობა გააჩნია  Qთდ<90 მსკ და Qთდ>90 მსკ (92%), მაგ­რამ ნაკლებად სპეციფიურია ფატალური ჟგუფისათვის (42%). მაღალი სპეციფი­ურობა და პროგნოზული მნიშვნელობა გააჩნია Qთდ≤110 მსკ და ≥110 (76% და 78% შესაბამისად). ამ სიდიდის მგრძნობელობა შედარებით ნაკლებია, მაგრამ მაინც საკმაოდ მნიშვნელოვანი (72%).

   ჩვენი მასალიდან ჩანს, რომ მიოკარდიუმის მწვავე იშემიის დროს მატულობს Qთ ინტერვალის მაქსიმალური მნიშვნელობა. ეს მაჩვენებელი პარკუჭთა ფიბრილაციით და ასისტოლიით დაღუპულებში უფრო მაღალია, ვიდრე ცოცხლებში, რაც იმაზე მეტყველებს, რომ მნიშვნელობა უნდა ქონდეს არა მარტო Qთდ-ს, არამედ Qთ მახ. აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ Qთ და Qთდ ყოველთვის არ წარმოადგენს ერთსა და იმავე ელექტროფიზიოლოგიურ ფენომენს [1,10], ასე მაგა­ლი­თად არ აღინიშნება კორელაცია Qთ და Qთდ ცვლილებებში სიცივით სტიმულა­ციის პირობებში [11]. ფართომასშტაბიან პოპულაციურ კვლევაში Qთ ინტერვალი იყო საერთო სიკვდილიანობის, ხოლო Qთდ მხოლოდ კარდიოვასკულური სიკ­ვ­დი­ლიანობის პრედიქტორი [12]. ჩვენს მიერ მოყვანილ შემთხვევებში კი აღინიშ­ნება პარარელიზმი ამ ორ პარამეტერს შორის, როგორც ჩანს Qთ ინტერვალის მაქ­სიმალურ მნიშვნელობას უნდა ქონდეს გარკვეული პროგნოზული მნიშვნელობა.

   #4 ცხრილში მოყვანილია Qთ ინტერვალის მაქსიმალურ მნიშვნელობები ცოცხ­ლებში (I ჟგუფი) და გარდაცვლილებში (II ჟგუფი).

 ცხრილი. 4

ჟგუფები

Qთ მსკ

ფარდობითი სიხშირეები

სარწმუნოობა

I

II

I

II

ძI

PI

ძII

PII

I

≤450

≥450

0.47

0.53

3.25

<0.001

2.85

<0.001

II

0.08

0.92

I

≤560

≥500

0.76

0.23

<3.69

<0.001

3.5

<0.001

II

0.28

0.72

    # 4 ცხრილიდან ჩანს, რომ ცოცხლებში აშკარად სჭარბობს Qთ სიდიდე ≤450მსკ და ≤500მსკ. მკვდრებში კი Qთ≥450მსკ და≥500მსკ.

   სენსიტიურობა, სპეციფიურობა და დადებითი პროგნოზული მნიშვნელობა II ჟგუფ­ში Qთ≥450მსკ, შეადგენს 92%, 47% და 67,6% შესაბამისად. Qთ≥500მსკ _ 72%, 78%, 78% შესაბამისად. ეს მაჩვენებლები საკმარისად მაღალია, რათა Qთ ინ­ტერ­ვალის სიდიდე≥500მსკ ჩაითვალოს როგორც მახასიათებელი II ჟგუფისათვის.

   ამგვარად, ავადმყოფებს, რომლებიც გარდაიცვალნენ პარკუჭთა ფიბრილა­ციით ან ასისტოლიით აღენიშნებათ Qთ ინტერვალის და მისი დისპერსიის უფრო მაღალი მაჩვენებლები, ვიდრე ცოცხლებს მიოკარდიუმის ინფარქტის პირველ საათებში. როგორც ჩანს, ამ პარამეტრების მნიშვნელოვნად მაღალი სიდიდეები II ჟგუფში არ არის განპირობებული ფატალური გართულებებით, რადგანაც გა­ანალიზებული ეკგ რეგისტრირებული იყო მათ განვითარებამდე. ამიტომ Qთ ინ­ტე­რვალის და მისი დისპერსიის მოყვანილ სიდიდეებს უნდა ქონდეთ გარკვეული პროგ­ნოზული მნიშვნელობა.

   დასკვნები:

1.              მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის პირველივე საათებში, პარკუჭთა ფიბრილა­ციით ან ასისტოლიით გარდაცვლილ ავადმყოფებს აღენიშნებათ  Qთ ინტერვა­ლის და მისი დისპერსიის უფრო მაღალი მნიშვნელობები, ვიდრე გადარჩენილებს.

2.             QT ინტერვალის სიდიდე ≥500მსკ და QT ინტერვალის დისპერსიის მნიშ-ვ­ნე­ლობა ≥110მსკ, 72% სენსიტიურობით, 76% სპეციფიურობით 78% დადებითი პროგნოზული ღირებულებით, ოპტიმალურად განასხვავებს ავადმყოფებს Q კბი­ლო­ვ­ანი მწვავე ინფარქტის პირველ საათებში, ავადმყოფებისაგან ფატალური ფიბ­რილაციით და ასისტოლიით.

ლიტერატურა:

1.  Amlie J.P. QT dispersion after myocardial infarction with heart failure. Europ.  Heart J. 1999, 20, 1146—1148.

2. Day C.p. McComb J. M., Campbell R.W.F. QT dispersion : an indication of arrhythmia rise in patients with long QT intervals. Br heart j 1990, 63 342—344.

3. Sporton S. Taggart P. Waluer J.  Acute ischemia , a dynamic influence on QT dispersion. Europ.  Heart J 1996, 17, 276—279.

4. Grepiel A. Rocisewska Y. Lzymot L. kulakowski P. QT dispersion is increased.

5. Glancy J.M. Garraft C.J. Wuods K. C.    QT dispersion a mortality after myocardial infarction. Lancet 1995, 345, 945—948.

6. Sparyices K.S. Linclsay S.J. Kawar G.J. Greenwood D.C Ball S.G. Hall A.S. QT dispersion as a predictor long-term mortality in patients with acute myocardial infarction and clinical evidence of heart failure. Europ.  Heart J. 1999 20, 16, 1158—1161.

7. Bigger J.T. Fleiss J.C. Kleiger R. Miller J.P. Rolnizki C.M. and Multicenter Post-infarction Research Group. The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation 1984, 69, 250—258.

8. Пархоменко А.И. Шумаков А.В. Иркин О.И. Анализ дисперсии вариабельности интервала QT електрокардиограммы: возможности практического применения. кардиология 2001, 7, 89—93

9. Singh J.P Sleight P. Musialen P. The affects of beta-blokers on circulation pattern of rate-dependent changes of the QT interval in myocardial infarction. Europ.  Heart J. 1996, 17, 282—286.

10.    Skizypek-Wanha J. Sosnovski M. Cichy-Tarabata A. Tendera M. QT interval duration and QT dispersion behavior during exercise in patients with coronary heart disease and systemic hypertension. Eur. Heart J. 1997, 116, 741—744.

11.     Джоджуа Э.В. Мамаладзе Г.Т. Кобулия Б.Г. Дисперсия реполаризаиуши желу­доч­ков под влиянием холодовой пробы у больних стабильной стенокардией и эпи­зо­дами желуд. арытмии. Georgian Med. Neus 2000, 11, 24—26.

12.    Okin P.M. Devereaux R. Howard B. Assassment of QT interval and QT dispersion for prediction of all cause and cardiovascular mortality in American Indians. The strong heart study J. Am. Cardiol. 1993, 33 P.129A.

13.    Kautzner J. Malik M. QT interval dispersion and its clinical utility.

თავფურცელი