|
ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კათეტერული რადიოსიხშირული აბლაცია წინაგულების ფიბრილაციის დროს მეტაბოლური სინდრომის მქონე პაციენტებში
ნ.
ყიფშიძე,
გ.
კაციტაძე,
ა.
თედეევი,
ჯ.
ბრეგვაძე,
ლ.
ხოსროშვილი, |
||||||||||||||||||||||||
|
წინაგულების ფიბრილაცია (წ.ფ.) ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული არითმიაა სუპრავენტრიკულური ტაქიარითმიებს შორის [1,3]. მაგრამ ამავე დროს წ.ფ. მცირედაა გავრცელებული მეტაბოლური სინდრომის (მ.ს.) მქონე პაციენტებში [2,3]. წ.ფ–ის მედიკამენტური მკურნალობა ხშირ შემთხვევებში არაეფექტურია. მედიკამენტური თერაპიისადმი რეზისტენტული წ.ფ–ის სამკურნალოდ საჭიროა ქირურუგიული მეთოდების გამოყენება [3,4,5]. დღესდღეობით მსოფლიო პრაქტიკაში წ.ფ-ის სხვადასხვა ფორმების რადიკალური მკურნალობისთვის ფართოდ გამოიყენება ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კათეტერული რადიოსიხშირული აბლაცია (კ.რ.ა) [4,5]. კვლევის მიზანს წარმოადგენდა მ.ს–ის მქონე პაციენტებში წ.ფ–ის დროს ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კ.რ.ა–ის შედეგების შეფასება. მასალა და მეთოდები: გამოკვლეულია წ.ფ–ის და მ.ს–ის მქონე 17 პაციენტი 12 ქალბატონი და 5 მამაკაცი (საშუალო ასაკი 47,1 ± 14,3 წ.). აღსანიშნავია, რომ 5 (29,4 %) პაციენტს ჰქონდა II ტიპის შაქრიანი დიაბეტი. 10 (58,8%) პაციენტს აღენიშნებოდა წ.ფ–ის პაროქსიზმული ფორმა, ხოლო 7 (41,2%) წ.ფ–ის მუდმივი ფორმა. არითმული ანამნეზის ხანგრძლივობამ საშუალოდ შეადგინა 8,3 ± 3,1 წელი. მედიკამენტური ანტიარითმული თერაპია ყველა შემთხვევაში იყო არაეფექტური. ჩვენს კლინიკაში შემოსვლამდე პაციენტები ღებულობდნენ საშუალოს 3–4 სხვადასხვა ჯგუფის ანტიარითმულ პრეპარატს. პაციენტებს უკეთდებოდათ შემდეგი გამოკვლევები: ელექტრო-კარდიოგრაფია, ექოკარდიოგრაფია, გულის ინვაზიური ელექტრო-ფიზიოლოგიური გამოკვლევა, კოაგულოგრამა, სისხლის და შარდის საერთო ანალიზი, სისხლის ლიპიდური პროფილი, სისხლში გლუკოზა და ინსულინი დატვირთვამდე და დატვირთვის შემდეგ, მიკროალბუმინურიის განსაზღვრა, არტერიული წნევის 24 საათიანი მონიტორინგი. ყველა პაციენტს გაუკეთდა ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კ.რ.ა. ელექტრო-კარდიოსტიმულატორის იმპლანტაციით. 12 (70,6%) შემთხვევაში იყო იმპლანტირებული VVI ტიპის ელექტროკარდიოსტიმულატორი, ხოლო 5 (29,4%) სიხშირადაპტირებული ელექტროკარდიოსტიმულატორი VVIR ტიპის. Kკვლევის შედეგები და მათი განხილვა: მ.ს. დიაგნოსტირებული იყო 1991წ. ჯ.მ.ო–ის სამუშაო ჯგუფის და აშშ ჯანმრთელობის ნაციონალური ინსტიტუტის რეკომენდაციების გათვალისწინებით. გამოკვლევების შედეგები მოყვანილია ცხრილში # 1. როგორც ჩვენ უკვე ავღნიშნეთ მედიკამენტური ანტიარითმული თერაპია, რომელიც პაციენტებს უტარდებოდათ ჩვენს კლინიკაში შემოსვლამდე იყო არაეფექტური ყველა შემთხვევაში. ყველა პაციენტს პირდაპირი ჩვე¬ნებებით გაუკეთდა ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კ.რ.ა. ელექტროკარდიოსტიმულატორის იმპლანტაციით. Aაღსანიშნავია, რომ 12 (70,6%) შემთხვევაში დადებითი შედეგი იყო მიღწეული მარჯვენამხრივი მიდგომით, 3 (17,6 %) შემთხვევაში სრული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის მისაღებად გახდა საჭირო მარცხენამხრივი რეტროგრადული ტრანსაორტალური მიდგომის გამოყენება. 2 (11,8 %) შემთხვევაში დადებითი ეფექტი ვერ იქნა მიღწეული ვერც მარჯვენამხრივი და ვერც მარცხენამხრივი მიდგომით და საჭირო გახდა ე. წ. “ტერმოცოოლ” მეთოდიკის გამოყენება, რომლის დროს სააბლაციო კათეტერის დისტალურ პოლუსზე მიეწოდება გაციებული ფიზიოლოგიური ხსნარი და შესაბამისად რადიოსიხშირული დენის აპლიკაციის დროს რადიოსიხშირული ენერგია უფრო ღრმად აღწევს მიოკარდში. მარჯვენამხრივი და მარცხენამხრივი მიდგომების დროს სააბლაციო კათეტერების განლაგება მოყვანილია სურათზე # 1. ცხრილი #1
დადებითი შედეგი იყო მიღწეული ყველა შემთხვევაში. იმ შემთხვევებში თუ ოპერაციამდე პაციენტს აღენიშვნებოდა ჰიპერკოაგულაცია, მათ უტარდებოდა აnტიკოაგულანტური თერაპია და ოპერაცია კეთდებოდა მხოლოდ კოაგულაციის მაჩვენებლების ნორმალიზაციის შემდეგ. რადიოსიხშირული დენის აპლიკაციის დროს აჩქარებული ა-ვ კვანძოვანი რითმის განვითარება ყველა შემთხვევაში წინ უსწრებდა სრული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის განვითარებას. რადიოსიხშირული დენის აპლიკაციის დროს აჩქარებული ა-ვ კვანძოვანი რითმის განვითარება ითვლებოდა დადებითი ეფექტის მიღწევის უშუალო პრედიქტორად, ვინაიდან აჩქარებული ა-ვ კვანძოვანი რითმი არის ატრიოვენტრიკულური შენა¬ერთის პასუხი თერმულ დაზიანებაზე. რადიოსიხშირული დენის აპლიკაციების საშუალო რაოდენობამ შეადგინა საშუალოდ 9,12,1. რადიოსიხშირული დენის საშუალო სიმძლავრემ 38,25,5 ვატი, ხოლო ტემპე-რატურამ საშუალოდ 68,18,2 °C. აქვე უნდა აღინიშნოს რომ ოპერაციის შემდეგ მარცხენამხრივი მიდგომის გამოყენების ყველა შემთხვევაში პაციენტები 14 დღის მანძილზე პროფილაქტიკის მიზნით ღებულობდნენ ასპირინს დოზით 300 მგ. დღეში.
ოპერაციის შემდეგ პაციენტები აღარ ღებულობდნენ ანტიარითმულ პრეპარატებს. ოპერაციის შემდეგ ყველა პაციენტი აღნიშნავდა ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას. პაციენტები აღნიშნავდნენ ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობის გაზრდას, მათ აღარ ჰქონდათ წ.ფ–ის პაროქსიზმის განვითარების შიში, აღარ იყო ძვირადღირებული ანტიარითმული პრეპარატების მიღების აუცილებლობა. ყველა პაციენტს უკეთდებოდა ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ. როგორც კვლევის შედეგებმა გვიჩვენა ყველა შემთხვევაში ოპერაციის შემდეგ აღინიშნებოდა მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის მაჩვენებლების გაუმჯობესება, რაც კერძოდ გამოიხატებოდა განდევნის ფრაქციის სტატისტიკურად სარწმუნო (p<0,01) მომატებით 35,7±7,3-დან 43,4±5,1 %-მდე აღსანიშნავია, რომ ზემოთ ჩამოთვლილი ცვლილებები უფრო (სურათი #2) და მარცხენა პარკუჭის ფრაქციული დამოკლების მაჩვენებლების სტატისტიკურად სარწმუნო (p<0,01) მომატებით 23,3±5,7 %-დან 26,4±1,5 %-მდე (სურ # 3).
იყო გამოხატული იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაენერგათ სიხშირადაპტირებული (VVIR ტიპის) ელექტროკარდიოსტიმულატორები. მაგრამ სიხშირადაპტირებული პეისმეკერების იმპლანტაციების რიცხვი იყო იმიტირებული მათი მაღალი თვითღირებულების გამო. ოპერაციისშემდგომ პერიოდში არცერთ შემთხვევაში არ აღინიშნა ატრიოვენტრიკულური გამტარებლობის აღდგენის რეციდივი. წ.ფ–ის ქირურგიულ მკურნალობასთან ერთად პაციენტებს უტარდებოდა, აგრეთვე დისლიპიდემიის მედიკამენტური კორექცია და არტერიული ჰიპერტენზიის მედიკამენტური მკურნალობა. ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატის მეტაბოლური ინტაქტობის გათვალისწინებით. დისლიპიდემიის კორექციისთვის ჩვენ ვიყენებდით ატორვასტატინს (ლიპრიმარი) საშუალო დოზით 40,1±12,3მგ. 24 საათში. არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ ჩვენ ვნიშნავდით შემდეგ პრეპარატებს ნებიველოლი (ნებილეტი) (საშუალო დოზა 1,9±0,5 მგ 24 საათის მანძილზე), პერინდოპრილი (პრესტარიუმი) (საშუალო დოზა 6,1±2,8 მგ. 24 საათის განმავლობაში), კვინაპრილი (აკუპრო) (საშუალო დოზით 35,1±5,8 მგ. 24 საათის განმავლობაში), ამლოდიპინი (ნორმოდიპინი, ამტასი) (საშუალო დოზით 17,5±3,8 მგ 24 საათის განმავლობაში), ლაციდიპინი (ლაციპილი) (საშუალო დოზით 5,3±3,2 მგ 24 საათის განმავლობაში), ინდაპამიდი (არიფონი) (საშუალო დოზით 2,5±0,8 მგ 24 საათის განმავლობაში). აღსანიშნავია, რომ 3 (17,6 %) შემთხვევაში არტერიული წნევის კონტროლი მონოთერაპიით ვერ მოხერხდა და საჭირო გახდა კომბინირებული ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გამოყენება. კერძოდ, 2 შემთხვევაში არტერიული წნევის კონტროლი მოხერხდა ამლოდიპინის (საშუალო დოზა 10 მგ 24 საათის განმავლობაში) და კვინაპრილი (20 მგ 24 საათის განმავლობაში), ხოლო 1 შემთხვევაში ამლოდიპინის (საშუალო დოზა 10 მგ 24 საათის განმავლობაში) და ნებიველოლის (საშუალო დოზით 1,5 მგ 24 საათის განმავლობაში) მიღების მეშვეობით. მეტაბოლური დარღვევების მკურნალობისთვის პაციენტებს ენიშვნებოდათ დიეტოთერაპია, ხოლო II ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში ჰიპერგლიკემიის კორექციისთვის გამოიყენებოდა გლიკლაზიდი (დიაბეტონ რეტარდი) საშუალო დოზით 65,2±15,7 მგ 24 საათის განმავლობაში. დასკვნები: კვლევის შედეგებმა გვიჩვენა, რომ ატრიოვენტრიკულური შენაერთის კათეტერული რადიოსიხშირული აბლაცია არის უსაფრთხო და მაღალეფექტური მეთოდი წ.ფ–ის რადიკალური მკურნალობისა მეტაბოლური სინდრომის მქონე პაციენტებში. ლიტერატურა: 1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Я.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: Изд-во СПб. ГМУ. 1999. 2. Stem M.P. Do non-insulin-dependent diabetes mellitus and cardiovascular disease share common antecedents? Review // Annals of internal medicine, 1996 jan. Vol. 124. N1. Pt. 2. P. 110-116. 3. Mark E. Josephson, “Clinical Cardiac Electrophysiology” Third Edition, New York, 2003, pp. 272-322. 4. Philip J. Podrid, Peter R. Kowen, “Cardiac Arrhythmia, Mechanisms, Diagnosis and Managment ”, Second Edition, Philidelphia, 2001, pp. 433-501 5. Douglas P. Zipes, Jose Jalife, “Cardiac Electrophysiology, from cell to bedside”, Fourth Edition, Philidelphia, 2004, pp. 588-720. |
||||||||||||||||||||||||
