თავფურცელი

მიზანმიმართულად განხორციელებული ინვაზიური და არაინვაზიური
ინტერვენციების როლი გიდ-ის
პირველადი და მეორადი პრევენციის ოპტიმიზაციის საკითხებში

ნ. ბაქრაძე, მ. გელაშვილი, ხ. დიდებელი, ე. ცაცანაშვილი, გ. ქაჯაია
სამედიცინო ინსტიტუტი “თბილისი”

 საკითხი მართვისა და ინტერვენციების თანამედროვე პრინციპების შედარებითი როლის შესახებ სხვადასხვა ხარისხის გულის იშემიური დაავადების დროს (გიდ) და მისი გართულებების პრევენციაში მეტად აქტუალურია, რადგან პაციენტებში, რომლებიც აკურატულად ასრულებენ პრევენციის პრინციპებს ფატალური გართულებების სიხშირე და სიკვდილიანობა 1,2-1,7-ჯერ უფრო მცირეა, ვიდრე იმ პაციენტებში, რომლებიც ან სათანადო გულდასმით არ მისდევენ ან ფინანსური ხელმოკლეობის გამო ბოლომდე არ ძალუძთ ჩაიტარონ სათანადო გამოკვლევები და სრულფასოვანი მკურნალობის კურსები.

შრომის მიზანს წარმოადგენს პრევენციული დიაგნოსტიკის და მიზანმიმართებითი ინტერვენციული მკურნალობის ეფექტურობის როლის შესწავლა გიდ-ის პირველადი და მეორადი პრევენციის ოპტიმიზაციის საკითხებში.

შრომა შესრულებულია საქართველოს სამამულო ომის ვეტერანთა კლინიკურ ჰოსპიტალში, სადაც დასახელებული გამოკვლევები უწყვეტად წარმოებს 1992 წლიდან.

შრომა მოიცავს ორივე სქესის, 45-85 წლის ასაკის, გიდ-ის სხვადასხვა ხარისხის ფორმით დაავადებულ 967 პაციენტს.

I. სტენოკარდია გამოწვეულია გულის იშემიური დაავადებით, მაგრამ სტენოკარდიის მსგავსი ნიშნები შეიძლება გამოუვლინდეს პაციენტებს აორტული სტენოზით, ჰიპერტონული გულით, ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიით, გასტროეზოფაგალური რეფლუქსით, კუნთოვანი დისკომფორტით ან ფილტვის და სხვა ორგანოების დაავადებებით. დიაგნოსტიკური ძიებანი პირველადი პრევენციის განხორციელებისას უნდა შესრულდეს შემდეგი დიაგნოსტიკური ჩარევებით, რომელთა საშუალებითაც შეფასებული უნდა იყოს:

1. ანამნეზის მონაცემები;

2. გიდ-ის რისკ-ფაქტორები (არტერიული წნევა, თამბაქოს წევა, ჰიპერლიპიდემიის ინდექსი, სხეულის მასა და სხვ.).

3. სტანდარტული 12 განხრიანი ეკგ ანალიზი _ მოსვენებით მდგომარეობაში და დოზირებული ფიზიკური დატვირთვის შემდეგ.

  - ფიზიკური დატვირთვის ტესტი შთ-სეგმენტის 1 მმ-ზე მეტი ელევაციით სამი საფეხურის განმავლობაში (9 წუთამდე) ან 2 მმ-ზე მეტი დეპრესია დატვირთვის ნებისმიერი რეჟიმის დროს მიუთითებს კარდიალური შემთხვევის განვითარების მაღალ რისკზე.

4. ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევებით მნიშვნელოვანია განისაზღვროს:

- მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქცია და გულის ძირითადი ჰემოდინამიკური პარამეტრები.

5. რისკის სტრატიფიკაციისათვის მოწოდებულია სტრეს-ექოკარდიოგრაფიის ჩატარება, რომელთა საშუალებითაც უნდა დადგინდეს:

- მკურნალობის ტაქტიკაში რევასკულარიზაციის ღონისძიებების ჩართვის საკითხი, რაც გულის იშემიური დაავადების მართვის სისტემაში განსაზღვრავს კორონარული არტერიების რევასკულარიზაციის ღონისძიებების წარმოების დროულობას და პრიორიტეტულობას. მათ განეკუთვნება:

-           კორონარული არტერიების ანგიოგრაფია;

-           ტრანსლუმინალური ანგიოპლასტიკა;

-           აორტო-კორონარული შუნტირება.

6. კორონარული არტერიების ანგიოგრაფია ნაჩვენებია იმ შემთხვევაში, როდესაც მკვეთრად დადებითია არაინვაზიური ტესტების შედეგები.

7. კორონარული არტერიების რევასკულარიზაციის ჩატარება გადაუდებლად ნაჩვენებია იმ შემთხვევაში, როდესაც ვლინდება მარცხენა კორონარული არტერიის ძირითადი ტოტის ან ორი და მეტი არტერიის დაზიანება.

II. გამოვლენილი გულის იშემიური დაავადების პირველადი პრევენცია უნდა შეიცავდეს გიდ-ის გართულებების რისკის შემცირების სტრატეგიას.

გულის იშემიური დაავადების პირველადი პრევენციის მთავარ რისკ-ფაქტორებს მიეკუთვნება:

-           თამბაქოს მოხმარების აკრძალვა;

-           სიმსუქნისა და ჭარბწონიანობის შემცირება;

-           ალკოჰოლის მოხმარების შეზღუდვა;

-           ჰიპერტენზიის კორექცია;

-           შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობა;

-           პოლილიპიდემიური თერაპიის ჩატარება;

-           ფიზიკური დატვირთვის ოპტიმუმის დადგენა;

-           საკვებში მარილის მოხმარების შემცირება.

მარილი წარმოადგენს არტერიული ჰიპერტენზიის მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორს და ამდენად იგი პირდაპირ უკავშირდება გულის იშემიური დაავადების განვითარების მაღალ რისკს. რეკომენდებულია საკვები მარილის მოხმარების შეზღუდვა 100 მმოლ-მდე ანუ 6 გ-მდე დღეში.

ჰიპოლიპიდემიური თერაპიის განხორციელების შეფასებისას გამოიყენება ლიპიდემიის, როგორც აბსოლუტური, ასევე ფარდობითი დონის განსაზღვრა: საერთო ქოლესტერინის კონცენტრაცია ან ქოლესტერინი/HDL-ქოლესტერინის შეფარდება.

-           ქალებში ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპია ამცირებს გიდ-ის რისკს. ესტროგენები ამცირებენ LDL ქოლესტერინის დონეს და ზრდიან HDL ქოლესტერინის ფარდობით დონეს. ისინი დადებით ეფექტს ახდენენ სისხლის შემდედებელ სისტემაზე და სისხლძარღვების ენდოთელიუმზე.

-           რეკომენდირებულია ქალებში პოსტმენოპაუზის პერიოდში ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპიის ჩატარება ესტროგენების გამოყენებით.

-           ხანდაზმულთა შორის პირველადი პრევენციის ძირითადი მიმართულებაა არტერიული ჰიპერტენზიის კონტროლი.

-           ინდივიდებისათვის ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერლიპიდემიით რეკომენდირებულია აგრესიული დიეტოთერაპია და ენერგიული და ხანგრძლივი ჰიპოლიპიდემიური თერაპია.

III. სტაბილური სტენოკარდიის დროს მედიკამენტოზური თერაპიის ჩარევები მოიცავს: 1. ასპირინის ყოველდღიურ ხანგრძლივ გამოყენებას მცირე დოზებით. იგი ახდენს თრომბოციტთა აგრეგაციის დათრგუნვას და გიდ-ის გართულებების პრევენციას.

2. ჰიპოლიპიდემიურ თერაპიას, როდესაც სტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტებს უვლინდებათ დარღვეული ლიპიდური ცვლა - საერთო ქოლესტერინი ≧ 5,0 მმოლ\ლ ან LDL ≧ 3,0 მმოლ\ლ.

ანტილიპიდური თერაპიის დაწყების წინ აუცილებელია გამოკვლეულ იქნას დისლიპიდემიის მეორადი შემთხვევები. ამ მიზნით აუცილებლად უნდა შეფასდეს ჰიპოთირეოიდიზმი, ნეფროზული სინდრომი, აგრეთვე დიაბეტი, ალკოჰოლის გაზრდილი მოხმარება და ღვიძლის დაავადებები - შემდეგი ლაბორატორიული ტესტების გამოყენებით:

-           შარდოვანა, კრეატინინი;

-           ელექტროლიტები;

-           შარდის ანალიზი;

-           გლუკოზა უზმოზე;

-           ღვიძლის ფუნქციები;

-           თირეოიდული ჯგუფის ჰორმონები (თ3, თ4, თშH).

3. სტენოკარდიის ხანგრძლივი პრევენცია ითვალისწინებს ოთხი ჯგუფის პრეპარატის გამოყენებას:

-           ამფ-ინჰიბიტორები;

-           ბეტა-ბლოკატორები;

-           კალციუმის არხის ბლოკატორები;

-           ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატები.

ამ პრეპარატების გამოყენება ამცირებს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეულ ავადობას და სიკვდილიანობას.

4. სტენოკარდიის სიმპტომების კონტროლისათვის ბეტა-ბლოკატორებთან ერთად კომბინირებული თერაპიისათვის გამოიყენება გახანგრძლივებული მოქმედების ნიტრატები და ხანგრძლივი მოქმედების დიჰიდროპირიდინები, აგრეთვე, დილთიაზემი.

5. იმ შემთხვევაში, როდესაც ვერ ხერხდება სტენოკარდიის სიმპტომების სრულფასოვანი კონტროლი, ნაჩვენებია სამი სხვადასხვა პრეპარატის კომბინაციის გამოყენება: ა) ბეტა-ბლოკატორი + კალციუმის არხების ბლოკატორი + ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატი; ბ) ამფ-ინჰიბიტორები + ბეტა-ბლოკატორები + ნიტრატები.

6. პაციენტები, რომლებსაც სტენოკარდიასთან ერთად უვლინდებათ გულის ქრონიკული უკმარისობა, საჭიროებენ გულის უკმარისობის მართვის ღონისძიებებით გათვალისწინებულ სპეციფიურ ინტერვენციებს.

7. ინტენსიური ანტითრომბოზული თერაპიის მიზნით ასპირინთან ერთად გამოიყენება ტიკლოპიდინი (250 მგ 2-ჯერ დღეში).

აგრესიული ანტითრომბოზული თერაპიის მიზნით გამოიყენება აგრეთვე თრომბოციტების გლიკოპროტეინ IIბ/IIIა რეცეპტორების ინჰიბიტორები, ხანმოკლე (12-24 საათიანი) ინფუზიით.

IV. გიდ-ის მეორადი პრევენციის ძირითად სამიზნე ღონისძიებებს მიეკუთვნება:

-           მოდიფიცირებული ცხოვრების წესი;

-           ანგინალური სიმპტომების კონტროლი;

-           გლიკემიის ოპტიმიზირებული კონტროლი;

-           ლიპიდური სპექტრის მაჩვენებლების გაუმჯობესება;

-           ტოლერანტობის გაზრდა დოზირებული ფიზიკური დატვირთვის სინჯისადმი;

-           მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის მაჩვენებლების დადებითი დინამიკა;

-           თამბაქოს მოხმარების შეზღუდვები;

-           არტერიული წნევის, სხეულის წონის და პაციენტთა ფიზიკური აქტივობის სამიზნე მაჩვენებლების მიღწევა.

V. გულის იშემიური დაავადების პირველადი და მეორადი პრევენციის მართვისათვის მნიშვნელოვანია აგრეთვე განათლების სათანადო პროგრამების განხორციელება.

ისინი პოპულაციაში უნდა ამკვიდრებდნენ ცხოვრების ჯანსაღი წესის პრინციპებს და ზემოქმედებას უნდა ახდენდნენ არა მხოლოდ ინდივიდზე, არამედ მთელ მის ოჯახზე და ამით განაპირობებდნენ ჯანმრთელი გარემოს ჩამოყალიბებას პაციენტის ირგვლივ.

დასკვნები:

შრომაში მტკიცებითი მედიცინის და საკუთარი შემთხვევების ანალიზით მითითებულია:

-           მწვავე და ქრონიკული კორონარული სინდრომით მიმდინარე მდგომარეობათა დროს მიზანმიმართულად განხორციელებული ინვაზიური და არაინვაზიური ინტერვენციების როლი გიდ-ის პირველადი და მეორადი პრევენციის ოპტიმიზაციის საკითხებში.

-           იდენტიფიცირებულია შემთხვევები, რომლებიც მოითხოვენ კორონარული არტერიების რევასკულარიზაციით გათვალისწინებულ ინტერვენციებს.

-           განხილულია იმ ძირითადი პრედიქტორების ჩამონათვალი, რომელთა პრევენცია მნიშვნელოვან გავლენას მოახდენს გულის იშემიური დაავადების დროს პროგნოზულად საშიში გართულებების თავიდან აცილებისა და პაციენტთა სიკვდილობის შემცირებაზე.

ლიტერატურა: 

1.        ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stabile Angina, 1999.

2.        Management of Stabile Angina, A National Clinical Guideline, SIGN Publication, 51, 2001.

3.        Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. A National Clinical Guideline, SIGN Publication, 41, 2000.

4.        Lipids and the Primary Prevention of Coronary Heart Disease. A National Clinical Guideline, SIGN Publication, 40, 1999.       

თავფურცელი